Sternebewertungen und Mitgliedererfahrung: zwei Seiten derselben Medaille

Für Krankenkassenzahler hängt der Erfolg von Medicare Advantage (MA) von den Sternen ab. Höhere Sternebewertungen fördern nicht nur die Anmeldung und Bindung (74 % der MA-PD-Mitglieder sind derzeit in Verträgen mit 4 Sternen oder höher eingeschrieben), sondern tragen auch zu höheren Einnahmen durch größere Boni und Rabatte bei (mit einem erwarteten Anstieg der Bonuszahlungen auf insgesamt 13,8 $). Milliarden im Geschäftsjahr 2024). Die Herausforderung? Mit der Zeit wird es immer schwieriger, hohe Sternebewertungen aufrechtzuerhalten oder bestehende Bewertungen zu verbessern.

Jedes Jahr führen Änderungen an der Star-Ratings-Methodik zu einer neuen Runde von Anpassungen für die Navigation der Medicare Advantage-Pläne. 2024 war nicht anders. CMS nahm wesentliche Änderungen vor, darunter unter anderem die Überarbeitung der Schnittpunktberechnungen mithilfe der Tukey-Outlier-Methode. Anschließend erreichten nur 31 MA-Pläne eine 5-Sterne-Bewertung und die durchschnittliche Bewertung sank von 4,14 auf 4,04 – ein großer Grund zur Sorge, da sich der Wettbewerb auf dem MA-Markt verschärft.

Aber es sind nicht nur schlechte Nachrichten. Auch wenn sich das Sternebewertungssystem im Einklang mit der sich entwickelnden Gesundheitslandschaft ändert, können MA-Pläne ihre Bewertungen verbessern, indem sie die Zufriedenheit ihrer Mitglieder steigern.

Warum die Erfahrung der Mitglieder heute wichtiger denn je ist

Stark gewichtete CAHPS-Kennzahlen beeinflussen weiterhin Jahr für Jahr die Sternebewertung. Sie priorisieren die Erfahrung der Mitglieder, indem sie die Kundendienstfähigkeiten des Krankenversicherungsplans sowie den einfachen Zugang zu medizinischer Versorgung bei Bedarf und umgehend bewerten. Darüber hinaus betonen die jüngsten Überarbeitungen des CMS am Sternebewertungssystem in der endgültigen Regel 2023 das Erlebnis der Mitglieder noch stärker. Ziel der Überarbeitungen ist es, durch die Einführung eines neuen Health Equity Index (HEI) gesundheitliche Chancengleichheit zu priorisieren und soziale Determinanten von Gesundheit (SDOH) anzugehen. Der Index soll Anreize für Pläne schaffen, die größeren einkommensschwachen, doppelt anspruchsberechtigten und behinderten Bevölkerungsgruppen dienen und bessere Ergebnisse erzielen. Bei Plänen wird die effektive Erreichung dieser Kohorten der Schlüssel zum Erfolg sein.

Während sich die Hochschulanreize ab 2027 auf die Sternebewertung auswirken sollen, basieren die Berechnungen auf Gesundheitsplandaten zwischen 2024 und 2026. Das bedeutet, dass Pläne jetzt, im Jahr 2024, mit der Entwicklung von Strategien beginnen müssen, die sich auf die Identifizierung von Versorgungslücken und deren Umsetzung konzentrieren von proaktiven Engagementbemühungen.

Große Hindernisse für die Verbesserung des Mitgliedererlebnisses

Die Realität ist, dass das Erreichen eines erstklassigen Mitgliedererlebnisses ein herausfordernder Weg voller Hindernisse ist. MA-Pläne sind häufig mit Ressourcen- und Leistungsengpässen konfrontiert, da sie bestrebt sind, die CMS-Compliance-Anforderungen zu erfüllen und gleichzeitig das Engagement und die Zufriedenheit der Mitglieder zu steigern. Zwei weitere Faktoren stellen erhebliche Herausforderungen dar:

Überbetonung der Compliance: Während Pläne der Compliance verständlicherweise Priorität einräumen, um die betriebliche Integrität aufrechtzuerhalten und eine Vertragskündigung zu vermeiden, kann der intensive Fokus auf Compliance unbeabsichtigt zu einem Tunnelblick-Ansatz führen – das Aufstellen umfangreicher Leitplanken, die Verwässerung des Kundenerlebnisses und negative Auswirkungen auf das Mitgliedererlebnis – und damit auch die Senkung der Kundenzufriedenheit Bewertung in Sternen. Veraltete Einbindungsstrategien: Das Versäumnis, ihren Mitgliedern effektiv zuzuhören und wesentliche Elemente der Mitgliedererfahrung und Pflegeerbringung zu berücksichtigen, führt ebenfalls zu nicht idealen Ergebnissen bei den Plänen. Mangelnde Personalisierung, begrenzte Kommunikationskanäle, reaktive Supportstrategien und unzusammenhängende Erfahrungen – all das behindert eine sinnvolle Interaktion und führt zu mangelndem Engagement, Unzufriedenheit und potenzieller Abmeldung seitens der Mitglieder.

Für die richtige Mitgliedererfahrung sorgen: 4 Strategien

Hier sind vier Strategien, die darauf abzielen, einen klaren Fokus auf die Schließung von Versorgungslücken beizubehalten und gleichzeitig einen proaktiven Ansatz zu verfolgen, um die Leistungsnutzung zu steigern und so mehr Vertrauen, Mitgliederzufriedenheit und Loyalität zu fördern.

Ermöglichen Sie die datengesteuerte Identifizierung von Versorgungslücken: Nutzen Sie fortschrittliche Datenanalysen, um Versorgungslücken zu identifizieren – wie z. B. versäumte Vorsorgeuntersuchungen, Probleme bei der Medikamenteneinhaltung oder Lücken im Management chronischer Krankheiten – und um maßgeschneiderte Interventionen zu ermöglichen. Die Einbeziehung von SDOH-Daten (Social Determinants of Health) in Vorhersagemodelle kann bei der Verbesserung des Mitgliederengagements und der Kommunikationseffektivität entscheidend sein. Die Beantwortung von Fragen wie „Hat das Mitglied Zugang zu Transportmitteln?“, „Wie sieht sein Unterstützungssystem aus?“ und „Sind es finanziell stabil?“ kann Ihnen dabei helfen, Versorgungslücken besser zu erkennen und die Gestaltung personalisierter und wirkungsvoller zu gestalten Kampagnen. Fördern Sie ganzheitliches Engagement während der gesamten Mitgliederreise: Binden Sie Mitglieder während ihrer gesamten Gesundheitsreise ein und unterstützen Sie sie, um ein nahtloses und positives Erlebnis zu bieten und gleichzeitig bessere Gesundheitsergebnisse zu fördern. Dazu gehört es, den Mitgliedern dabei zu helfen, den Registrierungsprozess und ihre Vorteile zu verstehen, die Vorsorge und das Wohlbefinden zu fördern und die Pflegekoordination für Mitglieder mit chronischen Erkrankungen bereitzustellen. Nutzen Sie erweiterte Datenanalysen, um Ihre Mitglieder nach ihrem Gesundheitszustand, Risikofaktoren und Nutzungsmuster zu segmentieren und so Outreach-Bemühungen zu priorisieren. Richten Sie diese Anrufe an geschulte und spezialisierte Anwälte, die über einfühlsame Techniken und krankheitsspezifisches Wissen verfügen, um die Nutzung und Wirksamkeit zu optimieren. Nutzen Sie KI zur Stärkung der Interessenvertreter: Gesundheitsfürsprecher verbringen oft übermäßig viel Zeit damit, in mehreren Systemen zu navigieren, um die richtigen Informationen zu sammeln, um jedes Mitglied bestmöglich zu unterstützen. Setzen Sie KI-gesteuerte Wissensdatenbanken ein, um Ihren Fürsprechern die richtigen Informationen zur richtigen Zeit zu übermitteln und ihnen so nicht nur das Leben zu erleichtern, sondern auch die Effizienz zu verbessern und die Erfahrungen individuell anzupassen. Durch die Bereitstellung von Kundeneinblicken, Warnungen, Informationen zu Vorteilen und personalisierten Empfehlungen in Echtzeit können Befürworter die aktuellen und zukünftigen Bedürfnisse Ihrer Mitglieder besser verstehen, Probleme schnell angehen und proaktiv optimale Lösungen vorschlagen. Ermöglichen Sie eine skalierbare Rekrutierungsautomatisierung: Setzen Sie KI-Algorithmen ein, um große Mengen an Bewerberdaten, einschließlich Lebensläufen, Bewerbungsformularen und Beurteilungen, schnell zu analysieren und Top-Kandidaten anhand vordefinierter Kriterien wie Fähigkeiten, Qualifikationen und kulturelle Eignung zu identifizieren. Durch den Einsatz adaptiver Lerntechniken kann KI auch Trainingsinhalte und Bereitstellungsmethoden dynamisch an die individuellen Bedürfnisse und Vorlieben jedes Lernenden anpassen, was zu effektiveren Lernergebnissen führt. Die Anpassung von Schulungsprogrammen an die spezifischen Bedürfnisse jedes einzelnen Mitarbeiters ermöglicht eine schnelle Aneignung berufsbezogener Fähigkeiten und Kenntnisse, was letztendlich zu verbesserten Leistungskennzahlen (KPIs) wie Kundenzufriedenheit (CSAT), durchschnittlicher Bearbeitungszeit (AHT) und Fluktuationsraten führt.

Starten Sie früh für einen erfolgreichen Jahresabschluss

In einem Wahljahr, in dem die Erschwinglichkeit und der Zugang zur Gesundheitsversorgung im Mittelpunkt stehen, ist es für MA umso wichtiger, sich zu Beginn des Jahres stärker auf die Erfahrung der Mitglieder zu konzentrieren. Die Priorisierung der Mitgliedererfahrung jetzt statt Mitte des Jahres kann viel dazu beitragen, zahlreiche strategische, finanzielle und betriebliche Vorteile zu gewährleisten. Von der Gewährleistung, dass Wahlwerbung sich nicht negativ auf die Strategien und Zeitpläne für die jährliche Einschreibung/offene Einschreibung (AE/OE) auswirkt, bis hin zur Steigerung der Mitgliederzufriedenheit und der Verbesserung der Sternebewertungen.

Bis 2030 wird voraussichtlich fast die Hälfte der MA-berechtigten Bevölkerung 75 Jahre oder älter sein, verglichen mit derzeit etwa 40 Prozent. Eine entscheidende Frage ist: Werden MA-Pläne in der Lage sein, sich schnell an die sich ändernde Stars-Methodik anzupassen, um den Mitglieder- und Planerfolg voranzutreiben? Diejenigen Pläne, die digitale Technologien wie KI, Automatisierung und Analyse mit einfühlsamen menschlichen Fähigkeiten, anpassungsfähigen Personalstrategien und nahtlosem Omnichannel-Engagement integrieren, werden in der Branche führend sein.

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