Von BEN WHEATLEY
Die USA stecken mitten in einer anhaltenden – und immer noch wachsenden – Kostenkrise im Gesundheitswesen. Selbst für Menschen mit Krankenversicherung sind medizinische Schulden zu einem ständigen Problem geworden. Spitzenmanager bei fast 90 Prozent der großen Arbeitgeber glauben, dass die Kosten für die Krankenversicherung ihrer Mitarbeiter in den nächsten fünf bis zehn Jahren untragbar werden. Und das überparteiliche Congressional Budget Office (CBO) warnt, dass die steigende Staatsverschuldung – die größtenteils durch Gesundheitsausgaben und Zinseszinszahlungen verursacht wird – darauf hindeute, dass eine schwere Haushaltskrise bevorsteht.
Zu diesem letzten Punkt ist es wahr, dass seriöse Leute schon seit vielen Jahren einen finanziellen Zusammenbruch vorhersagen. 1988 schrieb Benjamin Friedman, dass wir vor einem Tag der Abrechnung stehen. Mit Verweis auf die steigende Staatsverschuldung sagte er: „Wir leben gut, indem wir unsere Schulden anhäufen und unsere Vermögenswerte verkaufen. Amerika hat eine Party gefeiert und die Rechnung der Zukunft überlassen.“
Peter G. Peterson schrieb 1993 ein Buch mit dem Titel Facing Up: Wie man die Wirtschaft vor erdrückenden Schulden rettet und den amerikanischen Traum wiederherstellt. Darin schrieb er, dass „die außer Kontrolle geratenen Gesundheitskosten der wichtigste Grund dafür sind, dass die Staatsausgaben und -defizite inzwischen ‚unkontrollierbar‘ geworden sind.“
Nicht alle waren sich einig, dass Defizite und Schulden problematisch seien. Als die Republikaner 2003 weitere Einkommenssteuersenkungen anstrebten, erklärte Vizepräsident Dick Cheney: „Reagan hat bewiesen, dass Defizite keine Rolle spielen.“
David Stockman war Ronald Reagans erster Haushaltsdirektor und einer der Hauptarchitekten der Reagan-Revolution – eines Plans zur Steuersenkung und zur Reduzierung der Größe und des Umfangs der Regierung. In The Triumph of Politics schrieb er, dass die Reagan-Revolution scheiterte, weil die Regierung nicht in der Lage war, die Ausgaben zu kontrollieren, was zu einem massiven Anstieg der Staatsverschuldung führte.
2013 schrieb Stockman ein Buch mit dem Titel „The Great Deformation: The Corruption of Capitalism in America“. Er schrieb, die Federal Reserve Bank habe während der Großen Rezession „den größten Gelddruckrausch der Weltgeschichte“ durchgeführt. Zwischen 2004 und 2012 wurden 70 Prozent der steigenden US-Schulden von den Zentralbanken absorbiert. Er sagte, „die Zentralbanken der Welt haben sich in eine globale Kette von monetären Kakerlaken-Motels verwandelt. Die Anleihen gingen rein, aber sie kamen nie wieder raus.“ Er kam zu dem Schluss, dass das billige Geld, das das Federal Reserve System jahrzehntelang bereitgestellt hatte, für „Defizite ohne Tränen“ verantwortlich war. „Amerikanische Politiker … waren im Wesentlichen gestorben und in den fiskalischen Himmel aufgestiegen.“ Sie konnten Geld ausgeben „ohne die Unannehmlichkeiten der Besteuerung“. Sowohl Demokraten als auch Republikaner haben diese veränderte Realität zu ihrem Vorteil genutzt.
Im Jahr 2020 schrieb Stephanie Kelton ein Buch mit dem Titel „The Deficit Myth: Modern Monetary Theory and the Birth of the People’s Economy“. Darin forderte sie einen Paradigmenwechsel: Da die USA die Möglichkeit haben, ihr eigenes Geld zu drucken, sollten wir erkennen, dass die Staatsausgaben nicht durch Steuereinnahmen oder geliehene Mittel finanziert werden. Wann immer der Bedarf groß genug ist (z. B. bei Kriegsführung), können wir das benötigte Geld bereitstellen und tun dies auch. Das eigentliche Defizit, sagte sie, sei nicht das Haushaltsdefizit, sondern die unerfüllten gesellschaftlichen Bedürfnisse. Was die Gesundheitsversorgung betrifft, „liegt unser Versagen, jedem Amerikaner eine angemessene Versicherung und Versorgung zu bieten, nicht daran, dass sich die Regierung die Kosten nicht ‚leisten‘ kann“. Es liegt einfach daran, dass wir nach dem falschen Haushaltsparadigma operieren.
Wichtig ist jedoch, dass Kelton nicht sagte, es gäbe nichts umsonst. Sie schrieb: „Es ist möglich, dass die Regierung zu viel ausgibt. Die Defizite können zu groß sein. Aber ein Beweis für übermäßige Ausgaben ist die Inflation, und meistens sind die Defizite zu klein, nicht zu groß.“ Dies steht im Einklang mit David Stockmans Bedenken hinsichtlich einer unsoliden Geldpolitik. Und es spiegelt die Bedenken des CBO wider, das erklärt hat, dass eine Haushaltskrise höhere Inflationsraten und eine Erosion des Vertrauens in den US-Dollar mit sich bringen würde.
Eindämmung der Gesundheitskosten
Glaubt man dem CBO, spielen Defizite und Schulden eine Rolle. Und obwohl es seit Jahrzehnten „Kassandras“ gibt, die prophezeien, der Himmel werde bald einstürzen, könnte eines Tages der Zeitpunkt kommen, an dem Kostendämpfungen dringend und unabdingbar sind. (Manche würden sagen, dass wir bereits an diesem Punkt sind.) Das Gesundheitswesen ist einer der Haupttreiber der Haushaltsdefizite und würde im Notfall zum Hauptziel von Haushaltseinsparungen werden.
In diesem Zusammenhang rücken Kürzungen bei Medicare und Medicaid in den Mittelpunkt.
Das CBO hat erklärt, dass eine Anhebung des Medicare-Anspruchsalters von 65 auf 67 Jahre eine gute Option sein könnte. Dies wäre jedoch ein schmerzhafter Einschnitt. Als Frankreich kürzlich das Renteneintrittsalter erhöhte, kam es in den Straßen von Paris zu Zusammenstößen zwischen Polizei und Demonstranten. Und in den USA plädieren viele für einen gegenteiligen Schritt, etwa für eine Herabsetzung des Anspruchsalters auf 60 Jahre oder die Einführung einer Medicare für alle.
Menschen, die sich über die Staatsverschuldung Sorgen machen, sprechen ausnahmslos von der Notwendigkeit „harter Entscheidungen“. Ein ganzer Abschnitt von Pete Petersons Buch ist den „Entscheidungen, die wir treffen müssen“ gewidmet. Doch wie Kelton bemerkte: „Die Gegner des Anspruchsdenkens gratulieren sich gerne selbst zu ihrem Mut. Aber es ist nichts Mutiges daran, Programme für Alte, Behinderte und Arme anzugreifen.“
Einige Bundesstaaten führen derzeit Ausgabenobergrenzen ein, um das Kostenwachstum einzudämmen. Kalifornien ist der größte dieser Bundesstaaten und wird strenge Rechenschaftspflichten beinhalten. Der Staat strebt in den nächsten fünf Jahren ein jährliches Ausgabenwachstum von 3 % an, verglichen mit einem Wachstum von 5,2 % in den letzten Jahren. Anbieter – darunter Krankenhäuser, Ärzteverbände und Krankenversicherer – müssen Ausgabendaten vorlegen, um nachzuweisen, dass sie die Obergrenze einhalten. Die California Hospital Association argumentiert jedoch, dass, wenn in den letzten fünf Jahren eine ähnliche Obergrenze in Kraft gewesen wäre, „60 Milliarden Dollar aus den Ressourcen der Krankenhäuser zur Patientenversorgung abgeflossen wären, ein Betrag, der einem Verlust von sage und schreibe 58.000 Arbeitsplätzen im Gesundheitswesen entspricht.“
Derzeit werden landesweit noch viele weitere Strategien zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen erwogen, doch der gemeinsame Nenner ist (oft für die Patienten und oft für mächtige Interessengruppen) der Schmerz.
Eine bessere Lösung
Ich habe über dieses Problem nachgedacht, seit ich vor 30 Jahren in die Gesundheitspolitik eingestiegen bin, und ich glaube, ich habe eine Lösung gefunden. Es gibt eine Möglichkeit, Kosten zu senken, die für Patienten und Käufer eine Win-Win-Situation darstellt – und die die Verärgerung von Interessengruppen vermeidet. Sie besteht in der Kostendämpfung durch Gesundheitsverbesserung. Ich bespreche dies in einem früheren Blog mit dem Titel „Der Sweet Spot der Kostendämpfung im Gesundheitswesen“. Diese Strategie besteht darin, die Gesundheit der Patienten zu verbessern und dadurch die Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen zu reduzieren. Obwohl sie einer Rationierung ähnelt – weil sie eine Reduzierung der Versorgung beinhaltet – wären es die Patienten, die sich gegen eine Behandlung entscheiden (weil sie sich tatsächlich wohl fühlen). Die Herausforderung besteht darin, die Gesundheit der Patienten auf eine Weise zu verbessern, die nicht alle daraus resultierenden Einsparungen aufzehrt.
In den 1990er und 2000er Jahren entwickelte sich das Krankheitsmanagement zu einer Strategie zur Verbesserung der Gesundheit chronisch kranker Medicaid-Empfänger. Patienten mit Diabetes, Asthma, Herzinsuffizienz und anderen chronischen Krankheiten sprachen am Telefon mit Krankenschwestern, die ihnen Ratschläge gaben, wie sie ihre Gesundheit verbessern könnten (z. B. Ernährung und Bewegung sowie Einhaltung der Medikamenteneinnahme). Die Ergebnisse zeigten jedoch, dass keine Kosteneinsparungen erzielt wurden.
In jüngerer Zeit haben sich digitale Gesundheitstools als mögliche Lösung herausgestellt. So bietet Livongo Diabetespatienten beispielsweise Zugang zu Blutzuckermessgeräten und rund um die Uhr Unterstützung durch Experten, wenn die Geräte Werte außerhalb des zulässigen Bereichs anzeigen. Das Peterson Health Technology Institute (PHTI, das mit Peter G. Peterson verbunden ist) hat kürzlich eine Reihe digitaler Diabetestools bewertet und festgestellt, dass sie nicht kosteneffizient sind. PHTI geht nun dazu über, digitale Tools in anderen klinischen Bereichen zu bewerten, darunter auch in der psychischen Gesundheit.
Im Sweet Spot-Blog beschreibe ich ein Gerät zur Stimmungsverfolgung, das ich zur Behandlung meiner eigenen bipolaren Störung entwickelt habe. Es bot eine Rückkopplungsschleife, die mir bei der Selbstüberwachung und -regulierung half. Mithilfe des digitalen Geräts konnte ich meine Krankenhausbesuche erheblich reduzieren, was zu direkten Einsparungen in Höhe von Zehntausenden von Dollar führte. Der Eingriff selbst war kostenlos. Da ein Krankenhausaufenthalt sowohl für Patienten als auch für Käufer ein schlechtes Ergebnis ist, ist die Vermeidung eines Krankenhausaufenthalts eine Win-Win-Lösung. Und da wir ohnehin zu wenig Krankenhausbetten haben, ärgert es die Anbieter nicht.
Ich möchte dieses Tool für andere Patienten mit Depressionen, bipolaren Störungen und schizoaffektiven Störungen weiterentwickeln, aber es gibt zahlreiche Hürden. Eine davon ist der Nachweis, dass das Gerät funktioniert. Wenn ich sage, dass das System die Zahl der Krankenhausaufenthalte gesenkt hat, verlasse ich mich ausschließlich auf eine „N von 1“ und meine eigene historische Entwicklung. Ich würde argumentieren, dass diese Methode eine nützliche Ausgabengrundlage darstellt, da sie patientenzentriert ist und tatsächliche langfristige Patientenergebnisse erfasst. Allerdings sind Mediziner und Wissenschaftler auf diesem Gebiet möglicherweise anderer Meinung.
Die Frage, die sich uns stellt, lautet: Wenn die Kostendämpfung im Gesundheitswesen noch dringlicher wird als heute, werden wir flexibel genug sein, um dieser Situation gerecht zu werden?
Ben Wheatley verfügt über 30 Jahre Erfahrung in der Gesundheitspolitik bei Organisationen wie AcademyHealth, dem Institute of Medicine, Kaiser Permanente und Health Affairs.
