Von GEORGE HALVORSON
MedPac hat gerade einen Bericht zu Medicare Advantage veröffentlicht, der in mehreren wichtigen Punkten falsch ist und korrigiert werden muss.
Medicare Advantage versichert derzeit die Mehrheit der Medicare-Mitglieder im Land und ist aufgrund dieser Mehrheitsbeteiligungsrate nun der neue Basisplan für das Medicare-Programm.
Das ist eine sehr gute Nachricht für Medicare, denn die Durchschnittskosten für diese Mitglieder sind erheblich niedriger als die Kosten, die ihnen im gebührenbasierten Medicare-System entstanden wären. Und wir können beruhigt sein und wissen, dass die niedrigeren Kosten aufgrund der Art und Weise, wie wir das Programm finanzieren, dauerhaft sind.
Den Plänen wird pro Mitglied eine Pro-Kopf-Zahlung ausgezahlt, sie erhalten jedoch keine Gebühr für jede einzelne Leistungserbringung, die Medicare-Patienten erbracht wird.
Die Pro-Kopf-Zahlung ist für das Programm eine ausgezeichnete Einkaufsmethode, da sie den Betrag begrenzt, der an die Versicherten gezahlt wird. Und wenn dieser pro Kopf gezahlte Betrag niedriger ist als die durchschnittlichen Behandlungskosten der traditionellen Medicare-Mitglieder, ist garantiert, dass diese niedrigeren Kosten an diese Mitglieder im Rahmen des Medicare-Programms gezahlt werden und dass diese Kosten für Medicare auch weiterhin niedriger bleiben.
Das Programm, das zur Festlegung der Angebote für die Pläne verwendet wird, berechnet jährlich die Durchschnittskosten des herkömmlichen Medicare-Programms in jedem County und lässt die Pläne dann Angebote für den Betrag abgeben, den sie im nächsten Jahr für ihre Mitglieder ausbezahlt bekommen.
Diese Durchschnittskosten für Medicare-Mitglieder werden genau berechnet und basieren auf einheitlichen Informationen, die Medicare jedes Jahr über die tatsächlichen Ausgaben der gebührenpflichtigen Medicare-Versicherten in jedem County aufzeichnet, berechnet und meldet.
Die Pläne prüfen jedes Jahr die Informationen aus dem gebührenpflichtigen Medicare-Programm aller Bezirke und bieten dann jeweils eine Pro-Kopf-Pauschale an, die immer unter diesen Durchschnittskosten liegt, weil diese durchschnittlichen Medicare-Kosten tatsächlich höher sind als die Pläne benötigen, um ihren Mitgliedern die vollständige erforderliche Versorgung zu bieten.
Dieses Ausschreibungsverfahren garantiert, dass die Pläne weniger kosten als das gebührenpflichtige Medicare-Programm, weil es legitim, angemessen und präzise auf den tatsächlichen Kosten dieses Programms in jedem County basiert, die jedes Jahr als Ausgangspunkt für die Ausschreibungen dienen.
Anhand dieser Zahlen wissen wir, wie viel Medicare in jedem County kostet – und wenn die Pläne Angebote einreichen, die unter diesen Durchschnittskosten liegen, wissen wir, dass der niedrigere Betrag in diesen Angeboten eine tatsächliche Ersparnis für das Medicare-Programm darstellt.
In der Versicherungswelt ist ein Angebot, das die Zahlungshöhe für die Deckung jedes Plans festlegt und bestimmt, für Medicare als Käufer ein kompetenter, angemessener, intellektuell fundierter, finanziell legitimer, genauer und voll funktionsfähiger Zahlungsansatz und Preis, den es für diese Deckung ausgibt.
Medicare ist für Medicare Advantage ein Käufer und nicht nur ein Zahler wie für den Rest des gebührenbasierten Medicare-Programms.
Sobald das Gebot festgelegt ist, verschwinden alle Bedenken, Sorgen, Risiken und Unsicherheiten im Zusammenhang mit dem Zahlungsprozess, die die Leute bisher im Hinblick auf die Zahlungen hatten, denn dieser Gebotsbetrag ist genau der Betrag, der den Mitgliedern im Rahmen der Pläne ausgezahlt wird, und dieser Betrag kann von den Plänen in keiner Weise modifiziert oder geändert werden.
Es sind keine Upcoding-Ansätze oder Risikopool-Manipulationsprozesse möglich und auch keine spätere Manipulation der Kosten für Zahlungen auf Grundlage des Risikoniveaus der Patienten ist möglich, da die Pro-Kopf-Zahlung die einzige ist, die Medicare den Plänen zahlt, und die Kosten dadurch festgelegt werden.
Dieser Schutz vor zukünftigen Upcoding-Problemen ist eindeutig und richtig, da die Gebote die letzte Zahlung an die Pläne darstellen und es keine Möglichkeit gibt, im Nachhinein den Risikopool zu manipulieren und so eine Überzahlung zu verursachen, nachdem die Pro-Kopf-Zahlung an jeden Plan erfolgt ist.
CMS nutzt Daten guter Begegnungen, um Informationen zum Risikoniveau zu erhalten
CMS verfügt nun über sehr gute Informationen über die tatsächlichen Risikostufen der Mitglieder, weil das Unternehmen alle alten Kodierungssysteme, die auf Schätzungen aus den Plänen basierten, die es zuvor zur Erfassung der Risikostufeninformationen der Patienten zur Erstellung der Zahlungen verwendet hatte, kompetent, angemessen, effektiv und vollständig eliminiert hat.
Sie haben den alten Datenfluss aus den Plänen durch Daten zu tatsächlichen Begegnungen im Rahmen der Behandlung jedes einzelnen Patienten ersetzt, mit Informationen zu jeder tatsächlichen Begegnung. Und diese Daten zu den Begegnungen am Behandlungsort sind mit den tatsächlich vorhandenen und in der Behandlungsumgebung für jeden Patienten verwendeten Krankenakten verknüpft.
Die Risikostufen der Mitglieder in den Plänen werden jetzt durch ein äußerst präzises Verfahren ermittelt und festgelegt, das die tatsächlichen Behandlungsberichte jedes Patienten verwendet, die beim Medicare-Programm eingereicht werden, um jede Diagnose für jede Behandlung zu erhalten.
Frühere Systeme zur Bezahlung der Pläne basierten auf der Einreichung von Daten über die Risikostufen der Mitglieder. In einigen Fällen führten einige Pläne die Einreichungen auf eine Weise durch, die die Zahlungsstufen erhöhte. CMS hat diese alten Prozesse und Berichte jedoch vollständig eliminiert und abgeschafft und bezieht die erforderlichen Diagnosedaten für das Zahlungssystem nun aus den tatsächlichen Begegnungen, die von den Anbietern für jede Behandlung eingereicht werden.
Wir verfügen nun über sehr aktuelle Patientendaten und der Meldeprozess weist eine hohe Genauigkeit im Informationsfluss auf.
Diejenigen, die behaupten, die Pläne seien heute überbezahlt, weil sie es irgendwie geschafft hätten, die Diagnoseinformationen der Patienten unangemessen aufzublähen, liegen offensichtlich falsch. Denn im aktuellen Zahlungsmodell der CMS gibt es keine Verbindung, die eine solche Daten- oder Informationsinflation zulassen würde. Und alle Angebote gehen von den durchschnittlichen Kosten der gebührenpflichtigen Medicare-Versicherung in jedem County als Ausgangspunkt des Prozesses aus.
Die Rabattangebote der Pläne in Höhe von 18 % sind also real und in direkter und angemessener Weise an die tatsächlichen Kosten von Medicare gekoppelt, was Einsparungen für das Programm garantiert.
Aus dem aktuellen MedPac-Bericht wissen wir, dass die Angebote inzwischen 18 Prozent unter den durchschnittlichen Kosten der gebührenpflichtigen Medicare-Versicherung liegen.
Wenn es den Plänen gelingt, mit diesem niedrigeren Gebotsbetrag einen Gewinn zu erzielen, wissen wir, dass dieser Gewinn für Medicare kostenloses Geld ist, weil die Pläne 18 Prozent weniger erhalten als die Patientengruppen, die noch immer im gebührenpflichtigen Medicare-System eingeschrieben wären.
Bessere Pflege kostet weniger Geld
Die Tarife können um 18 Prozent niedrigere Kosten bieten als das gebührenbasierte Medicare-System, und das tun sie auch. Sie sind in der Lage, dieses niedrigere Angebot zu machen, weil die Tarife in Schlüsselbereichen eine viel bessere Versorgung bieten.
Das ist eine äußerst wichtige Sache, die jeder verstehen muss. Jeder, der sich mit Medicare befasst, muss die finanzielle, steuerliche und funktionale Realität kennen und verstehen: Eine bessere Versorgung dieser Patientengruppen kostet tatsächlich weniger Geld.
Die Pläne wissen, dass sich die durch Medicare bedingte Erblindung durch die Kontrolle des Blutzuckerspiegels des Patienten um 60 % reduzieren lässt – und deshalb ist die Blutzuckerkontrolle das oberste Ziel des Fünf-Sterne-Plans und -Programms zur Qualitätsleistung von Medicare Advantage.
Dieses Ziel ist ein wesentlicher Bestandteil des Qualitätsprogramms Medicare Advantage, da die Behandlungsergebnisse für die Patienten bei Erreichen dieses Versorgungsniveaus wesentlich besser sind.
Die Pläne sehen auch vor, dass man die Zahl der Krankenhauseinweisungen von Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz um mehr als 40 % senken kann, wenn man identifiziert, welche Patienten ein hohes Risiko für diese Kriseneinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz haben – und die Pläne konzentrieren sich auf diese Patienten, um sicherzustellen, dass sie weniger Krisen haben. Sie tun dies auf sehr praktische Weise, indem sie auf jede Krise jedes Patienten reagieren, bevor dieser in die Notaufnahme oder ins Krankenhaus kommt.
Das Leben der Menschen ist viel besser, wenn das passiert. Die Realität ist, dass Krisen aufgrund von Herzinsuffizienz schmerzhaft und beängstigend sind und lähmend wirken und manchmal tödlich verlaufen – und die Medicare Advantage-Pläne bieten ihren Patienten viel bessere Behandlungsmöglichkeiten für diese Krankheit, und die Medicare Advantage-Mitglieder haben eindeutig ein besseres Leben und viel geringere Krankenhauskosten, weil das passiert.
Amputationen stellen für das gebührenpflichtige Medicare-System ein großes Problem und einen erheblichen Kostenfaktor dar. Sie kosten das gebührenpflichtige Medicare-System jedes Jahr Milliarden von Dollar.
Den Plänen zufolge sind 90 % der Amputationen auf Fußgeschwüre zurückzuführen. Den Plänen zufolge können Fußgeschwüre durch trockene Füße und saubere Socken um mehr als 60 % reduziert werden. Genau das tun die Pläne also – und die Zahl der Fußgeschwüre und Amputationen ist dank der Pläne deutlich gesunken.
Dies ist eine äußerst wichtige und segensreiche Errungenschaft und Tatsache, die die Menschen verstehen und wertschätzen müssen.
Fußgeschwüre sind äußerst schmerzhaft. Sie schädigen die Beine und ruinieren vielen Menschen das Leben.
Fußgeschwüre verursachen bei den Menschen starke Schmerzen und können bei manchen Menschen zu einem Zustand führen, in dem sie sterben möchten. Tatsächlich sind aufgrund der gebührenpflichtigen Medicare-Versicherung für Patienten mit geringem Einkommen heute viel zu viele dieser Amputationen erforderlich, weil bei den Patienten, die nicht versichert sind und die entsprechende Versorgung nicht erhalten, viel zu viele Fußgeschwüre auftreten.
Bei den Medicare Advantage-Plänen sind die Amputationsraten für ihre Mitglieder deutlich niedriger, und die niedrigere Rate dieser Eingriffe für diese Patienten ermöglicht es den Plänen, 18 Prozent unter den durchschnittlichen Medicare-Kosten in diesen Bezirken zu bieten und dennoch einen Überschuss beim Cashflow für die Pflege der Pläne zu erwirtschaften.
Diese funktionalen Realitäten sind der Grund dafür, dass alle Pläne Leistungen unterhalb der durchschnittlichen Kosten des gebührenpflichtigen Medicare-Systems anbieten, und sie sind der Grund dafür, dass die aktuellen Anschuldigungen von MedPac, die Medicare Advantage-Pläne würden 22 Prozent zu viel zahlen, dumm, falsch, unzutreffend und funktional unmöglich sind. Und diese massiven Irrtümer und Fehler sind der Grund dafür, dass MedPac diese Zahlen umgehend zurücknehmen, sich beim Land entschuldigen und für seinen nächsten Bericht die richtigen, auf den tatsächlichen Kosten basierenden Zahlen verwenden sollte.
Die Pläne zahlen nicht 22 % mehr.
Derzeit zahlen sie 18 % weniger – und dieser niedrigere Preis ist in den Pro-Kopf-Betrag einkalkuliert, was zu einem dauerhaft geringeren Cashflow für die Pläne führt.
George Halvorson ist Vorsitzender und CEO des Institute for InterGroup Understanding und war von 2002 bis 2014 CEO von Kaiser Permanente. Teil 2 dieses Artikels erscheint später in dieser Woche auf THCB.
