Anfang dieses Jahres hielt das National Committee for Quality Assurance (NCQA) Gesundheitsorganisationen auf Trab, als es ankündigte, dass sie ihre Zertifizierungsstandards im Jahr 2025 aktualisieren würden. Zuvor vorgeschlagene Änderungen, darunter die Halbierung der Verifizierungsfristen, ließen Gesundheitsorganisationen darüber nachdenken, wie sie vorgehen sollten diesen neuen Anforderungen am besten gerecht werden.
Die kürzlich veröffentlichten Aktualisierungen für 2025 enthalten einige angepasste Zeitpläne, um Organisationen mehr Zeit für die Anpassung zu geben, aber NCQA hat angedeutet, dass sie in den kommenden Jahren weiterhin auf strengere Standards drängen werden – was die Gesundheitsorganisationen stark in die Pflicht stellt, innovativ zu sein, um den Bedürfnissen gerecht zu werden Patienten, Anbieter und Aufsichtsbehörden.
Warum sind die NCQA 2025-Änderungen für die Zertifizierung und Überwachung wichtig?
Die neuen Zertifizierungsrichtlinien der NCQA für 2025 spiegeln den wachsenden Appetit auf Innovation und verbesserte Patientensicherheit im Gesundheitswesen wider. Frühere Versionen wurden eingeführt, als Papierakten der Standard waren und Bestätigungen per Post, Fax und Telefon eingingen. Die Aktualisierungen für 2025 stellen sicher, dass die Bearbeitungszeiten für die Verifizierung besser den aktuellen Industriestandards entsprechen, zu denen eine verstärkte Automatisierung und Echtzeitverifizierungen gehören.
Ursprünglich empfahl NCQA, die Bearbeitungszeit von 120 Tagen auf 60 Tage zu halbieren. Die endgültigen Standards für 2025 sehen eine Verkürzung auf nur 90 Tage vor, was die Notwendigkeit eines schrittweisen Ansatzes widerspiegelt. Es wird sich als entscheidend erweisen, sich jetzt an diese Änderungen anzupassen, wenn die Richtlinien im nächsten Jahr erneut überprüft werden.
Und das ist nicht die einzige Änderung, auf die sich Gesundheitsorganisationen einstellen müssen: Richtlinien zur Integrität von Anmeldeinformationen erfordern jetzt eine verbesserte Berichterstattung rund um Audit-Protokolle.
Zuvor waren die Richtlinien vage und offen für Interpretationen. Die neuen Standards betonen die Notwendigkeit einer starken Berichterstattung und Analyse, die über die reine Automatisierung der Berechtigungsnachweise hinausgeht. Gesundheitsorganisationen müssen nach Lösungen mit umfassenden Self-Service-Berichtsfunktionen suchen, um den Zugriff und die Sichtbarkeit von Aktivitäten wie potenziellen Datenänderungen, Überwachungslücken und mehr zu verbessern.
Welche völlig neuen Anforderungen wurden eingeführt und auf wen wirken sie sich am stärksten aus?
NCQA führt für 2025 zwei brandneue Richtlinien ein, die das Potenzial haben, den Patientenzugang zu hochwertiger, gerechter Gesundheitsversorgung erheblich zu verbessern: Lizenzüberwachung für Krankenversicherungen und Erfassung soziodemografischer Daten für Anbieter.
In der Vergangenheit waren Krankenkassen nicht verpflichtet, eine Lizenzüberwachung durchzuführen, obwohl die meisten Anbieter den Lizenzstatus ihrer Mitarbeiter als Standardpraxis befolgten. In jüngerer Zeit hat die Ausweitung der Telegesundheit die Überwachung durch die Anforderungen an die Lizenzierung in allen 50 Bundesstaaten erschwert, wodurch sich die Zahl der Lizenzabläufe innerhalb der zwei- bis dreijährigen Wiederzulassungsperiode erhöht hat.
Trotz seines zeitintensiven Charakters bietet eine regelmäßige Überwachung viele Vorteile. Für Krankenversicherungen und Anbieter zeigt die Netzwerküberwachung bevorstehende Lizenzabläufe an und bietet Einblick in Disziplinarmaßnahmen, die sich auf die Patientensicherheit und die Erstattung von Ansprüchen auswirken können. Um Effizienz und Compliance zu optimieren, benötigen Gesundheitspläne eine Lösung, die Anbieterlizenzen automatisch überwachen kann, sodass Teams nicht viel Zeit und Mühe aufwenden müssen, um diese neuen Anforderungen zu erfüllen.
Neben der Netzwerküberwachung fördert NCQA nun die Erfassung sozialdemografischer Daten bei der Anbieteraufnahme (erzwingt diese jedoch nicht). Dazu gehören Informationen zu Anbietern wie Rasse, ethnische Zugehörigkeit und gesprochene Sprachen. Es ist bekannt, dass die Verfügbarkeit dieser Art von Daten die Gerechtigkeit verbessert, was Organisationen dabei helfen kann, den Bedürfnissen einer vielfältigen Patientenpopulation gerecht zu werden und die Behandlungsergebnisse zu optimieren.
Derzeit können Gesundheitspläne die größte Wirkung erzielen, indem sie Aufnahmeformulare für Anbieter auswählen oder erstellen, die die Daten im Voraus erfassen und eine nahtlose End-to-End-Integration mit Anbieterverzeichnissen ermöglichen. Und was noch wichtiger ist: Der Beginn dieser Datenerfassung bedeutet nicht nur eine höhere Qualität und eine gerechtere Versorgung der Patienten, sondern bedeutet auch, dass wir nicht aufholen müssen, wenn diese Datenerfassung erforderlich und überprüfbar wird.
In einer Welt, in der Effizienz von entscheidender Bedeutung ist, können künstliche Intelligenz und Automatisierung Prozesse um ein Vielfaches schneller beschleunigen als menschliche Fähigkeiten, wodurch der Verwaltungsaufwand verringert, die Betriebskosten gesenkt und die Qualität der Patientenversorgung verbessert werden. Krankenkassen, die sich seit Jahren in den Schützengräben der Qualitätsversorgung befinden, haben erkannt, dass der beste Weg für die Zukunft im Jahr 2025 und darüber hinaus darin besteht, jetzt voranzukommen.
Foto: Elena Lukyanova, Getty Images
Janan Dave arbeitet derzeit als VP of Operations bei Verifiable, einem Start-up, das Software- und Servicelösungen für Gesundheitsorganisationen anbietet, um die Herausforderungen im Zusammenhang mit der Netzwerkverwaltung von Anbietern zu bewältigen. Janan verfügt über einen Hintergrund im öffentlichen Gesundheitswesen und in der Gesundheitspolitik und hat das letzte Jahrzehnt damit verbracht, den Betrieb verschiedener Start-ups im Gesundheitswesen zu erweitern. Ihre Leidenschaft ist die Entwicklung intelligenter Lösungen zur Reduzierung von Verschwendung im Gesundheitssystem und zur Förderung einer besseren Versorgung insbesondere für die alternde Bevölkerung, pflegende Angehörige und Frauen. Janan studierte öffentliche Gesundheit an der University of Pennsylvania und lebt in Brooklyn, NY. Sie liebt das Kochen und Backen und versucht, all das tolle Essen zu probieren, das New York zu bieten hat.
Dieser Beitrag erscheint über das MedCity Influencers-Programm. Über MedCity Influencer kann jeder seine Sicht auf Wirtschaft und Innovation im Gesundheitswesen auf MedCity News veröffentlichen. Klicken Sie hier, um herauszufinden, wie.
