Prognosen zufolge werden bis 2027 neunzig Millionen Menschen in Value-Based-Care-Modellen (VBC) behandelt, was einem Anstieg von fast 110 % im Vergleich zu noch vor zwei Jahren entspricht.
Dieser starke Anstieg ist größtenteils auf die Verbreitung wertebasierter Primärversorgungsmodelle zurückzuführen, die an der delegierten Risikoübertragung teilnehmen. Allerdings haben Änderungen in der Krankenversicherungslandschaft – einschließlich jüngster Richtlinienänderungen bei Medicare Advantage wie Risikoanpassungsmethoden, STAR-Ratings und Gegenwind bei den Tarifen – Kostenträger und Anbieter gezwungen, über wertorientierte Grundversorgungsmodelle hinauszuschauen, um einen Mehrwert zu schaffen.
Die gute Nachricht? Specialty VBC ist eine natürliche Weiterentwicklung des VBC-Booms und birgt ein enormes Potenzial. Dieser neue Ansatz hilft Kostenträgern und Anbietern, neue Werte aus ihren VBC-Initiativen zu erschließen und gleichzeitig eine effektivere und krankheitsspezifischere Behandlung für Patienten anzubieten.
Die wertebasierte Primärversorgung ist ausgereift – wie geht es weiter?
Bisher waren wertebasierte Grundversorgungsmodelle weitgehend ein Erfolg. In diesen VBC-Modellen berücksichtigen die Anbieter alle Faktoren, die die Gesundheitsergebnisse der Patienten beeinflussen, und gehen in vielen Fällen ein finanzielles Risiko für die Ergebnisse ein. VBC bietet proaktive Pflege und verhindert, dass unnötige Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen werden oder andere Gesundheitsprobleme entstehen.
Dieses Modell hat zu bemerkenswerten Ergebnissen geführt. Beispielsweise meldete Oak Street Health im Jahr 2021 einen Rückgang der Krankenhauseinweisungen um 51 % im Vergleich zu ihren Medicare-Benchmarks für Dienstleistungen (Fee-for-Service, FFS). Sie verzeichneten auch einen deutlichen Rückgang der 30-Tage-Wiedereinweisungsraten und der Besuche in der Notaufnahme.
Die Grundversorgung allein kann möglicherweise nicht die erforderlichen Einsparungen erzielen, um den Erfolg von VBC fortzusetzen. Zum einen haben sich viele der Einnahmehebel, die Kostenträger typischerweise zur Wertsteigerung von Medicare Advantage-Plänen genutzt haben, geändert, und die Einnahmehebel sind aufgrund von Änderungen in den Risikoanpassungsmethoden und CMS-STAR-Ratings weniger wirkungsvoll als früher. Auf der medizinischen Kostenseite entfällt ein überproportionaler Anteil der Ausgaben auf Patienten mit besonderen Erkrankungen, auch wenn die Zahl dieser Patienten relativ gering ist. Diese Patientengruppen werden oft nicht allein durch die Primärversorgung erreicht und behandelt.
Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ergänzen bereits die wertebasierte Primärversorgung durch spezielle VBC, um ihr Ziel zu erreichen, dass bis 2030 100 % der Medicare-Leistungsempfänger Modelle für verantwortungsvolle Pflege erhalten. Diese Verschiebung zielt darauf ab, komplexere und spezialisiertere Pflegebedürfnisse zu erfüllen Die primäre wertorientierte Versorgung ist nicht vollständig ausgestattet und nicht in der Lage, sie zu verwalten. Internen Schadensdaten zufolge hatten beispielsweise über 50 % der Begünstigten im Comprehensive Kidney Care Contracting (CKCC)-Modell von CMS in den letzten 12 Monaten keinen Besuch in der Primärversorgung, was bedeutet, dass diese Patienten keinen angemessenen Zugang zu Leistungen hätten -basierte Pflege, wenn da nicht ein spezielles VBC-Modell wie CKCC wäre.
Wir unternehmen Schritte in Richtung Spezial-VBC
Kostenträger müssen ihren Blick über die Grundversorgung hinaus auf die spezialisierte VBC richten, eine Branche, die voller Potenzial steckt. Für einige Fachgruppen können herkömmliche Zahlungsmodelle wie gebündelte Zahlungen für Episoden und bevorzugte Spezialistennetzwerke einen Mehrwert schaffen. Für bestimmte Bevölkerungsgruppen hingegen können Kostenträger den Wert maximieren, indem sie das Gesamtkostenrisiko für die Pflege vollständig an spezielle VBC-Modelle delegieren. Diese vier Schlüsselmerkmale weisen auf eine Spezialpopulation hin, die für ein Gesamtkostenmodell für die Pflege gut geeignet ist:
Unverhältnismäßig hohe Kosten pro Patient – Im Idealfall sind die Kosten pro Patient im Gesundheitsbereich unverhältnismäßig hoch. Mit anderen Worten, es sollte einen kleinen Teil der gesamten Patientenbasis ausmachen, aber einen deutlich höheren Teil der gesamten medizinischen Kosten ausmachen. Die Erkrankung ist das wichtigste medizinische Bedürfnis des Patienten – Überlegen Sie, ob ein Fachgebiet im Mittelpunkt des Pflegeplans des Patienten steht. Die Bewältigung dieser Art von Erkrankungen erfordert oft spezielle Behandlungspläne, häufige Überwachung und einen Schwerpunkt auf die Pflegekoordination. Die Erkrankung wird von der Primärversorgung weitgehend nicht behandelt – Mehrere Fachgebiete wie Onkologie und Nephrologie werden von der Primärversorgung weitgehend nicht erreicht. VBC-Anbieter können mit PCPs zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass ihre Patienten die spezielle Pflege erhalten, die sie benötigen. Gesundheitsergebnisse werden durch zustandsspezifische Interventionen bestimmt – Eine wirksame Behandlung bestimmter Fachgebiete erfordert maßgeschneiderte Interventionen, die über die allgemeine Pflege hinausgehen. Fachwissen und eine krankheitsspezifische Behandlung sind für die Sicherstellung positiver Patientenergebnisse unerlässlich. Es sind diese gezielten Interventionen, die enorme Chancen für ein VBC-Modell bieten.
Die Spezialität von VBC: Meeresveränderung
In den letzten Jahren haben wertorientierte Primärversorgungsmodelle enorme Fortschritte in Richtung einer gerechteren Patientenversorgung gemacht, aber jetzt ist es an der Zeit, dass Kostenträger und Leistungserbringer ihr Augenmerk auf Ausgaben für Spezialbehandlungen richten. Dies ist jedoch leichter gesagt als getan.
Die Herausforderung für Leiter von Krankenversicherungen besteht nun darin, ihr VBC-Portfolio zu bewerten und Möglichkeiten zur Wertschöpfung in der Spezialversorgung zu identifizieren. Organisationen, die entscheidende Schritte unternehmen können, sind in der Lage, von einem kontinuierlich wachsenden Markt zu profitieren – und ihren Patienten eine individuellere Betreuung und ein besseres Erlebnis zu bieten.
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Chris Riopelle ist Mitbegründer und CEO von Strive Health. Er leitet das Unternehmen bei seinen Bemühungen, das Leben unterversorgter Patienten mit Nierenerkrankungen – von chronischen bis hin zu Endstadien – zu verbessern. Strive Health unterstützt 121.000 Patienten in 50 Bundesstaaten und verwaltet medizinische Ausgaben in Höhe von 3,8 Milliarden US-Dollar. Strive wurde 2018 gegründet, beherbergt 700 „Strivers“ und wurde mehrfach als bester Arbeitgeber ausgezeichnet. Chris und Strive sind stolz darauf, mit Blue-Chip-Investoren wie NEA, CapitalG (Alphabet), CVS Health Ventures und Town Hall Ventures zusammenzuarbeiten. In seiner Rolle als CEO arbeitet Chris daran, den Mehrwert für Patienten, Anbieter und Kostenträger zu steigern, indem er die Art und Weise, wie Nierenversorgung in den USA bereitgestellt wird, verändert. Unter seiner Führung hat das innovative klinische Modell von Strive Health die Versorgungsqualität verbessert und die Krankenhauseinweisungen um fast 50 % reduziert -Einweisungen um 30 % und Gesamtkosten der Pflege um 20 %.
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