Dies ist Teil 2 von Jeff Goldsmiths Geschichte der Managed Care. Wenn Sie es verpasst haben, lesen Sie Teil 1
Von JEFF GOLDSMITH
Der Absturz der HMOs Ende der 1990er Jahre öffnete die Tür zu einer umfassenden Konsolidierung des Krankenversicherungsmarktes, der größtenteils von nationalen und überregionalen Krankenversicherungen kontrolliert wird. Während die HMOs nach der Gegenreaktion keineswegs verschwanden, blieb die von Ellwood und Nixon ins Leben gerufene „Bewegung“ weit hinter der landesweiten Reichweite zurück. HMOs haben in den am schnellsten wachsenden Teilen der USA – dem Südwesten, der Süd- und Mittelatlantikregion sowie dem Nordosten – nie eine nennenswerte Präsenz aufgebaut.
Das Vorbild, Kaiser Permanente, beschädigte seine Finanzlage durch einen unüberlegten (McKinsey-inspirierten) Vorstoß der 1990er Jahre, eine „nationale Marke“ zu werden. Heute befinden sich über 80 % der 13 Millionen Anmeldungen von Kaiser immer noch in den Märkten an der Westküste, wo es vor 80 Jahren begann!
HMOs gehen an die Börse und rollen auf
Zwei wenig beachtete Entwicklungen beschleunigten die Machtverschiebung vom Anbieter zum Zahler. Eine davon war die Verlagerung von anbieterfinanzierten Gesundheitsplänen auf die öffentlichen Märkte. PacifiCare, der bedeutendste von Krankenhäusern finanzierte Gesundheitsplan der Lutheran Hospital Society of Southern California, wurde 1995 an die Börse gebracht. Eine anschließende Fusion mit dem FHP-Gesundheitsplan destabilisierte das neu börsennotierte Unternehmen.
Nachdem PacifiCare nach den Kürzungen des Balanced Budget Act von 1998 zusammengebrochen war und Schwierigkeiten hatte, seine Schulden zu refinanzieren, wurde das Unternehmen 2005 von United Healthcare übernommen, was ein riesiges, hochentwickeltes, delegiertes Risikovertragsnetzwerk mit sich brachte. Im Jahr 2007 kaufte United dann Sierra Health Plan mit Sitz in Nevada, einschließlich seiner großen firmeneigenen Medizingruppe, die erste Akquisition einer Medizingruppe. Im Anschluss an diese Übernahmen bündelte United Ende der 2000er Jahre die in Südkalifornien ansässigen gefährdeten Ärztegruppen von PacifiCare und krönte den Abschluss 2017 mit der Übernahme von HealthCare Partners, der größten von allen, von DaVita, die das Rückgrat des heutigen 110 Milliarden US-Dollar schweren Optum Health bildete .
Dass United BEIDE Seiten der delegierten Risikonetzwerke – Plan und Dokumente – in stark durchdringenden Managed-Care-Märkten kauft, wird von den meisten Analysten auch heute noch nicht vollständig gewürdigt.
Dies hat dazu geführt, dass bis zu 40 % der Einnahmen von Optum Health, darunter fast 24 Milliarden US-Dollar an kapitalisierten Krankenversicherungsprämien, von Konkurrenten des Krankenversicherungsgeschäfts von United stammen.
Von größerer strategischer Bedeutung war jedoch die Entscheidung von Humana im Jahr 1993, sich aus dem Krankenhausgeschäft zurückzuziehen und seine 90 Krankenhäuser als Galen auszugliedern.
Die unsentimentalen Gründer von Humana, David Jones und Wendell Cherry, kamen zu dem Schluss, dass der heftige Widerstand der Ärzte gegen ihren wachsenden Krankenversicherungsplan dazu führte, dass ihre beiden Unternehmen grundsätzlich unvereinbar waren, und sie beschlossen, das Eigentum an dem margenstärkeren und weniger komplexen Geschäft zu behalten.
Für die Galen-Krankenhäuser begann eine lange und traurige Reise mit mehreren Besitzern – Rick Scotts unglückseligem Columbia/HCA, Tenet und mehreren anderen. Heute ist Humana der zweitgrößte „Player“ auf dem Medicare Advantage-Markt und hatte eine Marktkapitalisierung von über 60 Milliarden US-Dollar (bis vor etwa einem Monat).
HIPAA schafft die Voraussetzungen für die elektronische Überwachung medizinischer Entscheidungen rund um die Uhr
Die andere wenig beachtete Entwicklung bildete die technische Grundlage für ein vom Kostenträger kontrolliertes Pflegesystem – der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 (HIPAA). Bis Mitte der 1990er Jahre wurden Krankenversicherungsansprüche auf Papier und per Fax übermittelt, was kostspielig und unzuverlässig war. Obwohl HIPAA vor allem für den Schutz der Vertraulichkeit von Patientendaten bekannt ist, legen seine Bestimmungen zur Verwaltungsvereinfachung Datenstandards fest, um die elektronische Einreichung und Zahlung medizinischer Ansprüche zu fördern.
HIPAA förderte die Entstehung des elektronischen Datenaustauschs über dedizierte T-1-Leitungen, festverdrahtete Vorfahren der heutigen VPNs – sichere physische Verbindungen mit hoher Kapazität zwischen Krankenhäusern und ihren Hauptzahlern. HIPAA hat den Einsatz des elektronischen Datenaustauschs (EDI) im Gesundheitswesen deutlich beschleunigt, zum großen Vorteil der Krankenversicherer.
HIPAA brachte ein ganzes Ökosystem kleiner Unternehmen hervor, die als Finanzmittler zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern fungierten – medizinische Ansprüche zusammenfassten, übermittelten und bearbeiteten und Anbieter für ihre Pflege bezahlten. Diese Unternehmen wuchsen während der ersten Internet-Investitionsblase, die nach dem historischen Börsengang von Netscape im Jahr 1995 begann. Als die Internet-Blase im Jahr 2000 platzte, wurden diese Unternehmen von ihren Private-Equity- und Venture-Eigentümern in einem darauffolgenden mehrjährigen Notverkauf verkauft.
PPO-Wachstum zerstört die kommerzielle Tarifstruktur
Während die HMO-Bewegung ins Stocken geriet, wich die anbieterzentrierte, delegierte Risikokapitalisierung einer breiten Palette von „Preferred Provider Organization“ (PPO) Managed Care, die Ärzten und Krankenhäusern eine ermäßigte Gebühr für die Leistung zahlte und externe Nutzungskontrollen wie eine vorherige Genehmigung überlagerte. Die PPO-Bewegung hat die wirtschaftliche Macht der Ärzte deutlich geschwächt. PPOs waren im Grunde eine industrialisierte Version des traditionellen Blue Cross, nur ohne Einfluss von Ärzten oder Krankenhausführungen.
PPO-Gesundheitspläne drohten damit, lokale Anbieter auszuschließen, die ihnen keine nennenswerten Rabatte gewährten. Die unabhängigen Ärzte hatten bei dieser Transaktion keinen Einfluss. Krankenhäuser, die in der Panik ihre Tarife reduzierten, um nicht ausgeschlossen zu werden, stellten fest, dass ihre Preiszugeständnisse weder Volumen noch Marktanteile steigerten, sondern lediglich die Einnahmen reduzierten. Diese Preispanik Ende der 1990er Jahre zerstörte die kommerziellen Tarifstrukturen von Krankenhäusern im Westen und Südwesten, bis nach Chicago, Minneapolis und St. Louis im Osten, und beschleunigte den Trend zur Systemkonsolidierung.
Das ObamaCare Festival der technokratischen Begeisterung
Gleichzeitig ging Medicare aggressiv vor, um Anbieter in eine neue, weniger politisch hetzerische Version der Managed Care für den großen regulären Medicare-Markt zu bringen (z. B. den Nicht-Medicare-Advantage-Teil). Das Hauptziel des Affordable Care Act von 2010 war die Ausweitung der Krankenversicherung auf die erwerbstätigen Armen durch eine teilweise Verstaatlichung des individuellen Versicherungsmarktes und eine aggressive Ausweitung von Medicaid. Diese Ausweitung des Versicherungsschutzes war ein großer Erfolg und brachte 30 Millionen Amerikanern einen neuen Versicherungsschutz.
Aber im Nachhinein versuchte ObamaCare, angesichts des anhaltenden Kostendrucks im Gesundheitswesen, ein letztes Mal die Ellwood/Enthoven-Vision eines veränderten, gefährdeten Pflegesystems für reguläres Medicare wiederzubeleben. Nachdem man zu dem Schluss gekommen war, dass das geschlossene, kapitulierte integrierte Pflegesystemmodell nicht in einer einzigen unmöglichen Transformation erreicht werden konnte, wie es die Clintons versuchten und scheiterten, würde es den Samen der Kapitulation durch ein „Managed Care“-Litemodell namens Accountable Care Organizations säen .
Es gab zwei Zugeständnisse der ACO an die Gegenreaktion nach der HMO. Erstens wurden Medicare-Patienten nicht gezwungen, Managed-Care-Pläne abzuschließen (oder es wurde ihnen auch nur gesagt, dass sie daran teilnehmen), und die Anbieter wären für einen längeren Zeitraum vor finanziellen Abwärtsrisiken geschützt. Die ACO-Mitgliedschaft war ein statistisches Konstrukt und kein einvernehmliches Patientengremium. Patienten würden ACOs zugewiesen, wenn ihre Hausärzte teilnehmen würden. Der Mangel an Wahlmöglichkeiten für den Patienten verstieß gegen ein zentrales Prinzip des Ellwood/Enthoven-Modells, in dem Patienten sich für Versorgungssysteme entscheiden und eine finanzielle Belohnung dafür erhalten würden, dass sie die „richtige Wahl“ getroffen haben.
Die zweite Möglichkeit bestand darin, dass den Leistungserbringern weiterhin die Medicare-Gebühr für ihre Leistungen gezahlt würde, die ACO-Ausgaben jedoch über ein Schattenbuchhaltungssystem erfasst würden. Wenn die ACO-Ausgaben unter das Wachstum der regionalen Medicare-Ausgaben fielen, würden die Anbieter einen Bonus erhalten. Außerdem müssten sie Dutzende „Qualitäts“-Maßnahmen verfolgen und einen kleinen Bonus erhalten, wenn sie die Normen übertreffen. Der verstorbene Uwe Reinhardt hat „wertbasierte Bezahlung“ unbezahlbar als „Gebühr für das Ankreuzen des Kästchens“ beschrieben. . . für Tipps“ . ACOs entfalteten sich als Managed Care ohne Risiko und dienten als Stützräder für eine spätere Umstellung auf Kopfpauschale.
Große kommerzielle Krankenversicherungen für Arbeitgeber stellten das Medicare-ACO-Programm in den Schatten und nutzten eine weitere Panik bei den Krankenhauspreisen, die auf stark ermäßigten Tarifen beruhte. Viele der auf den Versicherungsbörsen von ObamaCare angebotenen Pläne waren von dieser Art. Während die Anbieter davon ausgingen, dass kommerzielle ACOs rasch zu einer echten Risikodelegation übergehen würden, ist das Risiko ein Jahrzehnt später auf mysteriöse Weise nicht auf die Anbieter übergegangen, die mindestens 10 Milliarden US-Dollar für die Vorbereitung von ACOs ausgegeben haben. Die Zeit, die Ärzte für die Unterstützung bei der Verwaltung von ACOs und für die minutiöse Dokumentation all dieser „Kernmaßnahmen“ aufwenden, kostet ausnahmslos „Null“.
Wenn man die an erfolgreiche ACOs ausgezahlten Boni, die Kostenüberschreitungen der ACOs, die ihre Kostenziele deutlich verfehlt haben, und die Kosten für Medicare für deren Einrichtung, Verwaltung und Überwachung mitzählt, muss das Programm noch die Gewinnschwelle erreichen. Die ausgezahlten Boni konzentrierten sich in der Regel stark auf die glücklichen ACOs, die in Märkten mit hohen Medicare-Kosten tätig waren. Es überrascht niemanden, dass von Ärzten gesponserte ACOs (unterstützt durch eine lukrative Branche von Organisatoren und Vertragsberatern) die von Krankenhäusern gesponserten ACOs deutlich übertroffen haben.
Heutzutage sind etwa 14 Millionen reguläre Medicare-Empfänger in irgendeiner Form von ACO betroffen, größtenteils ohne ihr eigenes Wissen. MedPac hat das ACO-Programm von Medicare als „Enttäuschung“ bezeichnet und ein kürzlich erschienener NEJM-Artikel eines ehemaligen Leiters des Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) stellte fest, dass nur 5 der 59 Zahlungsexperimente der Agentur tatsächlich Medicare-Geld gespart hatten. Wenn das ACO als Brücke zu einem Gesundheitssystem mit „mehreren Kaisern in regionalen Märkten“ gedacht war, ist es eine Brücke ins Nirgendwo.
Als „Industrie“ war die ACO-Bewegung jedoch ein unglaublicher Erfolg. Der Vorstoß nach dem ACA zu ACOs schuf eines der lukrativsten Beratungsunternehmen der letzten vierzig Jahre. Wags sagte, ACO stehe für „Awesome Consulting Opportunity“. Und Private-Equity-Vermittler der ACO-Beteiligung wie Evolent, Aledade, Agilon und Privia haben Marktkapitalisierungen auf Einhorn-Niveau und werden von Private-Equity-Eigentümern und Bankern an potenzielle Disruptoren im Gesundheitswesen verkauft. Um einen Wall-Street-Witz zu wiederholen, fragt man sich, wo die Yachten der Patienten und Ärzte sind.
Gleichzeitig wurde das unveränderte reguläre Medicare-Programm durch Medicare Advantage in den Schatten gestellt, das private Krankenversicherungen einsetzte, um Medicare-Leistungen für heute weit mehr als die Hälfte der 66 Millionen Medicare-Leistungsempfänger zu organisieren und zu verwalten. Dieses Programm wurde von einer Handvoll großer gewerblicher Versicherer übernommen, von denen zwei – Humana und United Healthcare – fast die Hälfte der 33 Millionen Leistungsempfänger von MA kontrollieren, und ist bei weitem ihr profitabelster Geschäftszweig.
Das tatsächliche Kapitalrisiko für Anbieter war knapp
Allerdings waren diese großen kommerziellen Träger nicht geneigt, ihr Risiko (und ihre Gewinne) mit den Leistungserbringern zu teilen. Moody’s Investor Service stellte fest, dass die durchschnittlichen US-Krankenhäuser im Jahr 2020 nur 1,7 % ihrer Einnahmen aus der Kopfpauschale und weitere 1,1 % aus dem „zweiseitigen“ ACO-Risiko erhielten, gegenüber 1,1 % bzw. 1,2 % im Jahr 2016.
Einnahmequellen von Krankenhäusern: Medianwerte
Quelle: Moody’s Investor Service, 2021
Laut HHS-Analysten war der Anteil der Kopfpauschale am Einkommen in der Primärversorgung im Jahr 2013 von 15 % Mitte des letzten Jahrzehnts auf nur noch 5 % gesunken. Die aktuellen zweiseitigen Risikoeinnahmen für Ärzte sind diesem Analysten nicht bekannt, werden aber als vernachlässigbar angesehen.
Seien Sie gespannt auf Teil III dieser Managed-Care-Geschichte, in dem wir uns auf die Umwandlung von Managed-Care in ein maschinen- und algorithmusgesteuertes Überwachungssystem für Ärzte und Krankenhäuser konzentrieren.
Jeff Goldsmith ist ein erfahrener Zukunftsforscher im Gesundheitswesen, Präsident von Health Futures Inc und regelmäßiger THCB-Mitwirkender. Dies kommt aus seinem persönlichen Substack
