Von JEFF GOLDSMITH
Die Bezahlung der Gesundheitsversorgung in den USA hat sich in den letzten fünfzig Jahren in jahrzehntelangen Schritten weiterentwickelt, da sowohl öffentliche Programme als auch Arbeitgeber versuchten, den Anstieg der Gesundheitskosten einzudämmen. Managed Care in den Vereinigten Staaten hat in dieser Zeit drei verschiedene Phasen durchlaufen – von ärztlich und krankenhausgeführten HMOs über PPOs und „Schatten“-Kapitulation über virtuelle Netzwerke wie ACOs bis hin zu maschinengesteuerten Zahlungssystemen, bei denen intelligente Agenten (KI) eingesetzt werden Maschinelles Lernen verwaltet den Geldfluss im Gesundheitswesen. In dieser Reihe wird die Entwicklung der Managed Care in drei Phasen untersucht.
Phase I – Gesundheitserhaltungsorganisationen und delegierte Risikokapitalisierung
Als Reaktion auf eine lange Zeit anhaltende zweistellige Inflation der Gesundheitskosten nach der Verabschiedung von Medicare im Jahr 1965 startete die Nixon-Regierung eine mutige gesundheitspolitische Initiative – den HMO Act von 1973 –, um zu versuchen, die Gesundheitskosten einzudämmen. Die Nixon-Administration wollte mit diesem Gesetz eine Alternative zur Verstaatlichung der Gesundheitsversorgung im Rahmen eines einheitlichen Kostenträgersystems bieten, wie sie von Senator Ted Kennedy und anderen Demokraten unterstützt wurde.
Ziel dieser Gesetzgebung war die Umstrukturierung der Gesundheitsfinanzierung in den USA in risikotragende Einheiten nach dem Vorbild der Kaiser Foundation Health-Pläne – einem erfolgreichen Gruppenmodell „Prepaid“-Krankenversicherungsplan, der in den 1940er Jahren gegründet wurde und seinen Sitz an der Pazifikküste hat. Diese Pläne würden feste Zahlungen für eine bestimmte Anzahl von Abonnenten akzeptieren und verwalten und eine Alternative zu dem bieten, was als inflationäres, unbefristetes Gebührensystem für Servicezahlungen empfunden wurde. In unterschiedlicher Form war dies in den folgenden fünfzig Jahren das zentrale Ziel einer „fortschrittlichen“ Gesundheitspolitik.
Mit dem HMO-Gesetz von 1973 wurden HMOs staatliche Startdarlehen und Zuschüsse gewährt, von denen ein Großteil an gemeindenahe Gesundheitsorganisationen und Systeme mit mehreren Krankenhäusern ging. Außerdem wurden Arbeitgeber gezwungen, HMOs als Alternative zur Blue Cross- und Haftpflichtversicherung anzubieten. Während einige HMOs Ärzte entweder direkt auf Gehalt anstellten (Personalmodelle wie die Group Health Co-Operatives) oder auf exklusiver Basis einen Vertrag mit einer angeschlossenen Ärztegruppe abschlossen (wie Kaiser’s Permanente Medical Groups), delegierten viele weitere das kapitulierte Risiko an Spezialärzte Netzwerke – Independent Practice Associations (IPAs) – deren Ärzte weiterhin privat ärztlich praktizierten.
Bis 1996 deckten HMOs laut Kaiser/HRET Employee Benefits Survey 31 % des Arbeitgebermarktes ab (rund 160 Millionen Arbeitnehmer und Angehörige), und die Bundesregierung hatte damit begonnen, mit der Öffnung des Medicare-Programms für die HMO-Abdeckung zu experimentieren. Die Auswirkungen des HMO-Wachstums auf die gesamten US-Gesundheitsausgaben bleiben ungewiss, da die Gesundheitsausgaben als Prozentsatz des US-BIP in den nächsten fünfzehn Jahren weiterhin stark wuchsen, bevor sie sich Mitte der 1990er Jahre rund um die Clinton-Gesundheitsreformdebatte abflachten.
Zwei Dinge brachten die HMO-Bewegung Ende der 1990er Jahre zum Erliegen.
Einer davon war eine politische Gegenreaktion von Arbeitnehmern und ihren Familien, die von ihren Arbeitgebern einfach HMOs zugewiesen wurden, anstatt sie selbst auszuwählen. Diese einseitige Zuweisung verstieß gegen ein grundlegendes Prinzip von HMO-Befürwortern wie Paul Ellwood, der sich für die Wahlfreiheit der Verbraucher als Organisationsprinzip der Bewegung einsetzte.
Den so zugewiesenen Mitarbeitern und ihren Familien wurde der Zugang zur Gesundheitsversorgung sowohl durch die begrenzte Auswahl an Leistungserbringern (zu denen möglicherweise ihre Hausärzte gehören können oder nicht) als auch durch die mechanische Anwendung medizinischer Notwendigkeitskriterien auf ihre Pflege, wie z. B. 48-stündige Krankenhausaufenthalte nach einem Krankenhausaufenthalt, eingeschränkt routinemäßige geburtshilfliche Entbindung. Frauen, die die Schlüsselakteure für die Gesundheit ihrer Familien sind und immer mehr Vertrauen in ihren politischen Einfluss hatten, gerieten ins Schwärmen.
Die andere politische Kraft, die zur Zerschlagung der HMO-Bewegung beitrug, war der wütende Widerstand seitens der Ärzteschaft, insbesondere der Fachärzte, die sich über die Beeinträchtigung ihrer Berufsfreiheit durch vorherige Genehmigungen und medizinische Notwendigkeitsprüfungen sowie den Druck, ihre Honorare zu senken, um einbezogen zu werden, bitter ärgerten in HMO-Netzwerken. Ein schwerer gleichzeitiger finanzieller Schlag für HMOs war eine drastische Abwärtskorrektur des Medicare-Zahlungssatzes für Krankenversicherungen im Balanced Budget Act von 1998.
Bis 2014 war der Anteil von HMO am gesamten kommerziellen Markt auf nur 13 % geschrumpft, deutlich weniger als die Hälfte seines Höchststands. Sie wurden durch bevorzugte Anbieterorganisationen, breite Netzwerke von Ärzten und Krankenhäusern in einer Region ersetzt, die nach ausgehandelten Tarifen und Systemen zur Schadensprüfung arbeiten. Die Aufnahme in die HMO konzentrierte sich zunehmend auf staatlich finanzierte Patienten im Rahmen von Medicaid und Medicare.
Die Kopfpauschale von Hausärzten unter delegiertem Risiko sank von 1996 bis 2013 um zwei Drittel, da der HMO-Anteil an den versicherten Leben schrumpfte. Während die HMO-Branche landesweit schrumpfte, verzeichnete Kaiser einen Anstieg ihrer Einschreibungen auf fast 13 Millionen, wobei die Zahl an der Pazifikküste vorherrschend war, andernorts jedoch kaum vertreten war.
United Healthcare erwarb im Zuge der Managed-Care-Gegenreaktion schließlich nicht nur viele HMOs (Oxford Healthcare, Sierra Healthcare, METRA, PacifiCare usw.), sondern auch die risikotragenden Ärztegruppen, die von diesen HMOs delegierte Risiken akzeptierten ( Kelsey Seybold, Healthcare Partners, Atrius, Reliant usw.), die heute das Rückgrat von Optum Health bilden. Der größte Teil der Kopfzahlung bei Optum Health (fast 24 Milliarden US-Dollar im Jahr 2024) stammt von anderen Krankenkassen als United selbst!
Unser zweiter Aufsatz konzentriert sich auf die zweite Phase der Managed-Care-Entwicklung – die Dominanz des PPO und den Aufstieg der „wertebasierten Pflege“ nach dem Affordable Care Act von 2010.
Jeff Goldsmith ist ein erfahrener Zukunftsforscher im Gesundheitswesen, Präsident von Health Futures Inc und regelmäßiger THCB-Mitwirkender. Dies kommt aus seinem persönlichen Substack
