Fragen Sie einen Anbieter, was in seiner Beziehung zu Versicherern Spannungen verursacht, und viele werden auf die vorherige Genehmigung hinweisen, und argumentiert, dass die Praxis administrative Belastungen und Verzögerungen bei der Patientenversorgung schafft.
Um die frühere Genehmigung zu verbessern, haben viele Versicherer und Staaten Gold -Karding -Programme eingeführt, bei denen Anbieter mit nachweislichen Erfolgsbilanz früherer Genehmigungen von einigen früheren Autorisierungsanforderungen befreit sind. Dies schließt im Bundesstaat Texas ein, in dem es ein Gesetz gibt, das Anbieter davon befreit, die Genehmigung für bestimmte Verfahren zu beantragen, wenn sie eine endgültige Genehmigungsrate von 90% oder mehr für diese Anfragen haben.
Aber funktionieren diese Programme? Bisher ist die Texas Medical Association (TMA) von dem Gold -Karding -Gesetz in Texas enttäuscht.
„Sie würden denken, angesichts der oft vorherigen Autorisierungsanfragen würden wir eine ziemlich beträchtliche Anzahl von Ärzten haben, die den Status erreicht hatten“, sagte Ezequiel „Zeke“ Silva III, MD, Vorsitzender des TMA -Rechtsrates. „Leider sind die letzten Daten, die wir über die Anzahl oder den Prozentsatz der Ärzte gesehen haben, die den Status erreicht haben, und beträgt 3%.“
Trotz der Enttäuschung einiger Anbieter sind die Anstrengungen unternommen, um die Goldkarding zu verbessern. Zum Beispiel bedeutet dies in Texas, das Gesetz weiter zu verfeinern. Einige Pläne entwickeln neue Programme, um Anbietern zu helfen, den Goldkartenstatus zu erreichen. Andere glauben jedoch, dass die vorherige Genehmigung ein fehlerhaftes Tool ist, das als Reaktion auf ein von Natur aus gebrochenes System entwickelt wurde. Mindestens ein CEO des Gesundheitsplans sagte, er wolle sich stattdessen auf wertorientierte Versorgung konzentrieren.
Das Problem mit Goldkarding -Programmen
Als das Texas Gold Card Law erstmals im Jahr 2021 geschaffen wurde, hatten Silva und TMA „beträchtlichen Optimismus“ und waren zuversichtlich, dass es einen Unterschied in der vorherigen Genehmigung bewirken würde.
In den Jahren nach seiner Umsetzung ist das Gesetz jedoch zu kurz gekommen. Ein Problem ist, dass es nur sehr wenig Transparenz und Daten gibt, um zu verstehen, wie Goldkarding funktioniert.
„Als es verging, wurde es so verabschiedet, dass die Gesundheitspläne die Verantwortung hatten, die Ausnahmen von Goldkarten zu bestimmen, Ärzte zu benachrichtigen und sie entsprechend zu verwalten. Es gab kein Bewerbungsprozess für Ärzte“, sagte Silva. „Es gab keinen auf Anspruchsbasierten Prozess für Ärzte. Es ging nur um die Pläne, dies zu verwalten.“
Und laut Silva haben nur sehr wenige Ärzte tatsächlich eine Goldkarte erhalten, nur 3%. Und selbst dass STAT veraltet ist, da es ab 2022 ist. Dies unterstreicht die mangelnde Robustheit im gegenwärtigen Gesetz.
Es scheint auch ein Maß an Inkonsistenz zu geben, wie Goldkarten den Ärzten zur Verfügung gestellt werden. Silva gab zwei Beispiele für Ärzte, mit denen er in Texas über Gold Carding gesprochen hat.
„Ich habe mit einem orthopädischen Chirurgen gesprochen, von dem ich weiß, dass er eine Goldkarte hat, und einen Kommentar, den er abgegeben hat, war, dass er sie nicht mit dem Gesundheitsplan verfolgt hat“, sagte er. „Er hat sie nicht angerufen und überprüft. Einer seiner Mitarbeiter schaute sich eines Tages einen Faxgerät an und er hatte einen Brief, in dem er den Status erreicht habe. … Ich habe einen anderen Arzt, der etwas proaktiver war und seinen Administratoren gesagt hat, sie sollen überall hinschauen: E -Mails, Faxmaschinen, was auch immer.“
Der letztere Arzt versuchte, mehrere Gesundheitspläne zu erreichen, um seinen Status zu bestimmen, und gab laut Silva schließlich nur auf.
Das andere Problem ist, dass das Gesetz nur für staatliche regulierte Pläne gilt, weder staatliche Zahler wie Medicare und Medicaid noch für Erisa -Pläne. Daher betrifft es nur einen kleinen Prozentsatz der Gesundheitspläne in Texas.
Die Probleme der Texas Medical Association mit Goldcarding spiegeln das wider, was ein Anbieter im ganzen Land sieht. Cohere Health ist ein Gesundheitsunternehmen, das sich auf die Verbesserung der früheren Genehmigung konzentriert. Der Chief Product Officer des Unternehmens, Matt Parker, sagte, die Idee des Goldkards sei nicht schlecht, aber es hat in der Praxis nicht unbedingt geklappt.
Wie Silva sagte er, dass es für die Entwicklung von Programmen mangelnde Transparenz gegeben habe und dass das Eingehen von Goldkartenprogrammen für Anbieter tatsächlich eine große Herausforderung darstellt. Er bemerkte, dass es oft kaum Klarheit gibt, wie man den Goldkartenstatus erreicht, und dass die Anzahl der Teilnehmer von Anbietern wenig Auswirkungen hat.
„Das Problem des Goldkardierens endet wirklich in ein [that] Es ist keine super entwickelte oder flexible oder transparente Art, Anbieter zu identifizieren, die durchweg eine angemessene Pflege verschreiben “, sagte Parker.
Die Herausforderungen sind jedoch nicht unbedingt nur auf der Anbieterseite. Es gibt auch Fälle der Nutzung und Ausgaben von Spiking, nachdem ein Anbieter eine Goldkarte erreicht hatte, fügte er hinzu. Mit anderen Worten, nachdem ein Anbieter einen Goldkartenstatus erreicht hat, wird er fast als Lizenz angesehen, um mehr Tests zu bestellen oder weitere Verfahren durchzuführen.
Aufgrund dieser Herausforderungen mit Goldcarding und vorheriger Genehmigung hat Cohere Health kürzlich ein neues Produkt namens Cohere Align auf den Markt gebracht. Das Produkt analysiert das Verhalten des Anbieters und gruppiert sie in leistungsbasierte Kohorten, sodass Gesundheitspläne gezielte Interventionen für diese Kohorten erstellen können. Hoch leistungsstarke Kohorten haben weniger frühere Autorisierungsanforderungen, während niedrig leistungsstarke Kohorten mehr Bildung und Coaching erhalten, damit sie die klinischen Ergebnisse verbessern können. Cohere Align verfolgt auch kontinuierlich die Leistung im Laufe der Zeit.
Es gibt einige Ansätze für Goldkarding, die Erfolg erzielen. Highmark, ein in Pennsylvania ansässiger Versicherer, verfügt über ein Programm, das Praktiken und Ärzten Goldkarten zur Verfügung stellt, wenn sie eine Berechtigung von 99% oder höher für bestimmte CPT-Codes und -Modalitäten wie CT-Scans, MRIS oder Nasenendoskopien haben. Dies ist für kommerzielle Gesetze für kommerzielle, erschwingliche Pflege und Medicare Advantage -Pläne zur Verfügung.
Der Versicherer schrieb Anbieter automatisch jährlich zweimal, wenn er die Kriterien erfüllt, und Highmark sendet Benachrichtigungen an Anbieter, die in das Programm eingeschrieben sind. Sobald ein Anbieter mit Gold kardiert ist, verfolgt Highmark die Bestelltrends des Anbieters und führt zufällige Audits zur Auslastung durch. Mit einer Goldkarte müssen die Anbieter nur eine Prenotifikation senden, um Dienstleistungen zu planen, und die Genehmigung wird sofort erteilt.
„Das Konzept der Goldkardierung ist sehr einfach und es geht im Grunde genommen darum, tatsächliche Daten zu teilen, damit Sie die Nadel so stromaufwärts wie möglich verändern können“, sagte Dr. Tony Farah, Executive Vice President und Chief Medical and Clinical Transformation Officer bei Highmark Health in einem Interview. Er fügte hinzu, dass dies etwas ist, was andere Zahler leicht replizieren könnten.
HIGHMARK ist in Pennsylvania, Delaware, New York und West Virginia tätig. West Virginia hat ein goldenes Mandat, mit dem Highmark entspricht, während die anderen Staaten dies nicht tun.
Der Versicherer hat auch ein Programm namens Active Gold Carding für Anbieter. Dadurch arbeitet Highmark direkt mit Klinikern zusammen und bietet Unterstützung von einer Concierge -Krankenschwester. Highmark bietet Echtzeit-Feedback und Live-persönliche und virtuelle Coaching, um ärztliche Praktiken zu helfen, genaue und klinisch geeignete Anfragen zu stellen. Sobald die Anbieter mit dem Active Gold Carding -Programm fertig sind, werden sie mit Goldkarten.
Kliniker, die durch Highmark Gold kardiert werden, verbringen weniger als drei Minuten damit aus, Prenotifikation vorzulegen und die Genehmigung zu erhalten. Derzeit sind mehr als 23.000 Kliniker Goldkarten oder 11% der Ärzte im Netzwerk des Versicherers. Es gibt auch 1.600 aktive Goldkartenkliniker in seinem Netzwerk.
Mindestens ein Arzt in Highmarks Netzwerk – Dr. Timothy Sauber, ein orthopädischer Chirurg mit dem Allegheny Health Network Orthopaedic Institute – ist größtenteils zufrieden mit dem Goldkartenprogramm. Er ist mit Gold kardiert für MRT, CT, Nuklearmedizin, Total Knie und Total Hip.
Er merkte jedoch an, dass er an einen Punkt gelangen möchte, an dem die Anforderung, eine Prenotifikation zu senden, beseitigt wird. Trotzdem ist der Prozess „sehr minimal und simpel“, sagte er.
„Sie verbringen immer noch die geringe Zeit, um die Genehmigung durchzuführen, aber Sie müssen nicht sagen: ‚Wir müssen uns bei Ihnen melden, ob dies genehmigt wird.‘ Sie haben nie das Risiko, dass eine Ablehnung durch den Autorisierungsprozess einhergeht.
Änderungen, die vorgenommen werden müssen
Die Texas Medical Association arbeitet mit dem Staat zusammen, um sein Gold -Karding -Gesetz zu verbessern. Eine Änderung, die die Organisation wünscht, ist, dass das texanische Versicherungsministerium eine Datenbank mit früheren Genehmigungen, Ablehnungen, Berufungen, Überprüfungen und anderen Informationen von Drittanbietern unterhält. Dies würde den Anbietern helfen, wie sie laut Silva einen Goldkartenstatus erreichen können.
Die Organisation arbeitet auch daran, bestimmte Bedingungen von der vorherigen Genehmigung befreit zu werden. Letzte Legislaturperiode (2023), Autoimmunbedingungen wurden von der vorherigen Genehmigung befreit. In dieser Sitzung arbeitet TMA an anderen Erkrankungen oder Diensten wie chronischen Erkrankungen oder vorbeugenden Screenings.
„Wir glauben, dass dies sehr geduldig und patientisch zentriert ist, was wir für Resonanz finden“, sagte Silva.
Ein anderer Branchenleiter der Meinung, dass es ein breiteres Gespräch über die vorherige Genehmigung geben muss, die über Gold Carding hinausgeht. Dr. Sachin Jain, CEO von Scan Group und Scan Health Plan, sagte, dass Goldkarding „sehr leicht zu sprechen, aber sehr schwer auszuführen“ sei.
„Wenn Sie verschiedene Anbieter in Ihrem Netzwerk anders behandeln, denke ich, dass es Reibung mit Ihrem Netzwerk schafft“, sagte er. „Und letztendlich gibt es bereits viel Reibung im Netzwerk, und wir versuchen also, diese Reibung zu minimieren.“
Scan verfügt über kein Gold -Karding -Programm und delegiert das Risiko an die Anbietergruppen, mit denen es funktioniert, damit sie selbst frühere Autorisierungen durchführen. Und er glaubt, dass die Beschleunigung des Vorstoßes zur wertorientierten Pflege die Spannung, die bei der vorherigen Genehmigung besteht, tatsächlich erheblich verbessern würde.
„Wir hätten ein ganz anderes Gesundheitssystem, wenn wir die Grundversorgung wirklich befähigen würden, die Grundversorgung zu machen, wenn wir wirklich mehr in ein ambulantes Management chronischer Krankheiten investieren würden. Die Patienten würden weniger Eingriffe benötigen, weil sie gesünder wären. Leider haben die meisten Menschen in diesen Tagen keinen Zugang zu Primary Care Doctors.
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