Eine gleichzeitige Überprüfung ist ein Überprüfungsprozess für die Verwendung, die während eines Patienten aktiv behandelt wird, beispielsweise während eines Krankenhausaufenthalts. Es bewertet die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit der laufenden Gesundheitsdienste, um sicherzustellen, dass der Patient zum richtigen Zeitpunkt im richtigen Umfeld die richtige Versorgung erhält.
Unter Berücksichtigung seiner Bedeutung für Nutzungsmanager hat die gleichzeitige Überprüfung deutlich weniger Aufmerksamkeit als vorherige Überprüfung der Autorisierung erhalten. Während die vorherige Genehmigung viele gemacht hat(Öffnet sich in einem neuen Fenster) Schlagzeilen(Öffnet sich in einem neuen Fenster) Im vergangenen Jahr hat die gleichzeitige Überprüfung nicht. Fehltritte in beiden Prozessen lassen die Krankenhäuser jedoch in Gefahr, nicht bezahlt zu werden, was dazu führen kann, dass höhere Kosten an Patienten weitergegeben werden.
Ein genauerer Blick zeigt die Gefahr, gleichzeitige Überprüfungen zu übersehen, da Krankenhäuser und Gesundheitssysteme ihre Nutzungsüberprüfungspraktiken prüfen.
Auslastung Review: Ein Überblick
Nutzungsprüfung (UR) betrifft die Sammlung von Informationen zum ersten Zulassungspunkt und während und nach der Behandlung in der Versorgung eines Patienten, um die medizinische Notwendigkeit und die Angemessenheit der Versorgung im Zusammenhang mit den gewünschten Ergebnissen zu bewerten.
Ur besteht aus drei Phasen:
Die Überprüfung der vorherigen Autorisierung, die manchmal als Überprüfung der vor- oder prospektiven Autorisierung bezeichnet wird, erfolgt vor der Behandlung der Behandlung. Diese Bewertungen stellen sicher, dass die angeforderte Pflege medizinisch angemessen ist. Gleichzeitige Überprüfung. Neben der Überwachung der laufenden Gesundheitsdienste für zugelassene Patienten kann eine gleichzeitige Überprüfung die Koordinierung der Pflege zwischen multidisziplinären Teams, Krankheitsmanagement, Entlassungsplanung und Übergängen in andere Pflegeeinrichtungen umfassen. Dieser Prozess verhindert unnötige oder längere Versorgung, verbessert die Patientenergebnisse und die Verwaltung der Gesundheitskosten. Im Gegensatz zur vorherigen Genehmigung, die vor Beginn der Behandlung erhalten wird, ist während der Behandlung eine gleichzeitige Genehmigung erforderlich, um sicherzustellen, dass sie medizinisch notwendig und abgedeckt bleibt. Eine retrospektive Überprüfung erfolgt, nachdem die Behandlung verabreicht wurde, um den Erfolg der bereitgestellten Pflege zu bewerten und festzustellen, ob die in Rechnung gestellten Codes korrekt sind. Darüber hinaus werden durch retrospektive Überprüfungen regelmäßig auf der Grundlage der Wirksamkeit der Behandlung aktualisiert. Zukünftige Anfragen für diese Behandlungen werden dann eher auf der Grundlage früherer Erfolge zugelassen. Dieser Überprüfungsprozess ist besonders wichtig, da neue Behandlungen und Medikamente auf den Markt kommen.
Gleichzeitige und retrospektive Bewertungen finden hinter den Kulissen statt, so dass die Patienten wahrscheinlich nicht wissen, dass diese Prozesse stattfinden. Während gleichzeitige und retrospektive Überprüfungen möglicherweise die Kosten für den Patienten möglicherweise nicht direkt beeinflussen, wirken sie jedoch die Zahlungen des Krankenhauses für die Versorgung auf, die einem Patienten zur Verfügung gestellt wurden.
Warum hat die vorherige Genehmigung ins Rampenlicht gerückt?
Viele Schlagzeilen in Bezug auf die vorherige Genehmigung traten auf, wenn die Zentren für Medicare und Medicaid Services (CMS) die Behebung des Fixierens priorisierten. Im vergangenen Jahr hat CMS eine Frist von Januar 2027 festgelegt, an der betroffene Zahler eine vorherige Autorisierungs -API implementieren müssen, um die Anfragen und Antworten der Elektronikberechtigungen zu erleichtern, wobei der Schwerpunkt auf der Optimierung des Prozesses und der Verbesserung der Interoperabilität liegt.
Bei der CMS-„endgültigen Regel“ müssen betroffene Zahler innerhalb von 72 Stunden für dringende Anfragen und sieben Kalendertage für nicht dringende Anfragen für medizinische Gegenstände und Dienstleistungen zu senden. Die vorherige Genehmigung hat nicht nur übergroße steuerliche Auswirkungen auf Krankenhäuser und Gesundheitssysteme im Vergleich zur gleichzeitigen Überprüfung, Medicare überprüft und zahlt für Ansprüche, die während des vorherigen Überprüfungsprozesses der Autorisierung eingereicht wurden.
Darüber hinaus sind wir alle Patienten und daher bewussterer früherer Autorisierungsprozesse. Beispielsweise werden die Patienten in der Regel bewusst, wenn eine Operation geplant ist oder ein Rezept nachgefüllt wird, wenn die Versicherung sie genehmigt hat und sogar eine Schätzung des Patientenbilanzabrechnungsabrechnungsvorschadens im Voraus erteilt werden kann. Da die gleichzeitige Genehmigung hinter den Kulissen stattfindet, hat sie einfach nicht das gleiche Rampenlicht erfasst.
Warum eine gleichzeitige Überprüfung unterbewertet ist, muss aber jetzt verbessert werden
Es gibt mehrere Gründe, warum gleichzeitige Überprüfungsprozesse als integraler Bestandteil der Finanzkrise, die die Gesundheitsbranche – und die Patienten beeinflusst, aufmerksam machen.
Ablehnung. Jede Ablehnung wird gemäß den spezifischen Vertragsbedingungen zwischen jedem Zahlerpartner und dem zugehörigen Krankenhaus behandelt. Gleichzeitige Ablehnungen, Peer-to-Peers und formelle Berufungsverfahren können unterschiedliche Prozesse pro Zahler erfordern. Viele Direktoren des Fallmanagements sind sich jedoch nicht bewusst, was diese Verträge umfasst.
Die medizinische Notwendigkeit leugnet ein Problem von 2,5 Milliarden US -Dollar(Öffnet sich in einem neuen Fenster) für Gesundheitsorganisationen jedes Jahr. Das sind rund 5 Millionen US -Dollar an Ablehnungen pro Anbieter (durchschnittlich jedes Jahr) abgeschrieben, weil es eine Fehlausrichtung darüber aussprach, wie Ansprüche behandelt, verarbeitet und/oder falsch interpretiert wurden, die zwischen den Stakeholdern hinsichtlich der medizinisch notwendigen Behandlung für den Patienten als medizinisch notwendige Behandlung interpretiert werden.
Sie bieten eine Chance für strategische Fokus durch Ihre Manager. Da die gleichzeitige Überprüfung in Echtzeit erfolgt, sind die Vorteile im Vergleich zu früherer Autorisierung oder retrospektiver Überprüfung weniger sofort sichtbar. Das zeigt die fehlgeleitete Ansicht, dass es sich lediglich um eine administrative Hürde handelt. Im Gegenteil, die gleichzeitige Überprüfung bietet eine strategische Gelegenheit, die Pflegeabgabe und -koordination zu optimieren.
Wie teuer ist dieses Problem? Vermeidbare Verzögerungen bei der Pflege machen ungefähr 25 Prozent einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer (1,2 von 4,2 Tagen) aus, was 10,8 Millionen vermeidbare stationäre Tage entspricht. Das sind 29.590 Krankenhausbetten für ein ganzes Jahr(Öffnet sich in einem neuen Fenster). Der durchschnittliche Raum kostet 2.873 US -Dollar pro Tag, sodass jährlich insgesamt 1,5 Milliarden US -Dollar gespart werden konnten, indem die vermeidbaren Tage um 5 Prozent gesenkt werden.
Durch kontinuierliche Bewertung der medizinischen Notwendigkeit der laufenden Behandlungen minimiert die gleichzeitige Überprüfung Verzögerungen für Patienten, da sie bereits versorgt werden, wodurch nahtlose Versorgungsübergänge geschaffen werden. Dies gewährleistet den zeitnahen Zugang zu wichtigen Behandlungen und ermöglicht es den Zahler, die Kosten verantwortungsbewusst zu verwalten. Obwohl es sich möglicherweise nicht direkt auf die unmittelbaren Kosten für den Patienten auswirkt, optimiert es den Prozess für Anbieter, sodass sie sich auf die Bereitstellung von Qualitätsvorsorge konzentrieren können(Öffnet sich in einem neuen Fenster).
Wie wichtig sind nahtlosere Pflegeübergänge? Einige Studien zeigen, dass bis zu einem Fünftel der Patienten innerhalb von zwei Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ein unerwünschtes Ereignis auftreten, von denen viele gemindert oder verhindert werden können. Die gemeldeten Kosten für medizinische Fehler sind weitreichend. Einige Experten schätzt jedes Jahr 20 Milliarden US-Dollar und andere, die die Gesundheitskosten von 35,7 bis 45 Milliarden US-Dollar pro Jahr annähern(Öffnet sich in einem neuen Fenster).
Abschluss
Die gleichzeitige Überprüfung ist ein Dreh- und Angelpunkt im Pflegekontinuum – nicht unterbewertet, weil es unwichtig ist, sondern weil seine Vorteile oft hinter den Kulissen liegen. Angesichts des steigenden finanziellen Drucks und des zunehmenden Fokus auf wertorientierte Versorgung ist es nicht nur notwendig, in intelligentere, integrierte gleichzeitige Überprüfungsprozesse zu investieren.
Foto: Eugene MyMrin, Getty Images
Michelle Wyatt, DNP, MSN, RN, CMS(Öffnet sich in einem neuen Fenster)ist Senior Director, klinische Best Practices bei Xsolis(Öffnet sich in einem neuen Fenster) und verfügt über mehr als 20 Jahre Erfahrung im Gesundheitswesen, zuletzt als Direktor für Fallmanagement- und Nutzungsüberprüfung bei HCA Healthcare. Vorher war sie Direktorin für Nutzungsmanagement am Vanderbilt University Medical Center und promovierte in der Pflegepraxis, Krankenpflegeverwaltung, von der Vanderbilt University School of Nursing. Sie begann ihre Karriere als Überprüfung der Nutzung durch die Durchführung von Pflegemanagementbewertungen für die Universal Care of TN und überwacht derzeit die klinischen Teams der XSOLIS, die die Kunden implementieren.
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