Von Emmanuel Animashaun
Das Sternenbewertungssystem für Medicare & Medicaid Services (CMS) stellt einen Eckpfeiler für die Qualitätsbewertung in Medicare Advantage (MA) dar, um den Verbrauchern transparente Informationen zu befähigen und gleichzeitig Pläne zu belohnen, die überlegene Versorgung liefern. Die jüngsten Entwicklungen, insbesondere die seismische Herabstufung der Bewertungen von Humana, zeigen jedoch eine unbeabsichtigte Konsequenz: Ein System, das zur Messung und Anreize für die Qualität geschaffen wurde, kann es nun aktiv untergraben.
Der Fall Humana: Symptom eines breiteren Problems
Im Jahr 2025 brach Humanas Medicare Advantage-Star-Bewertungen zusammen, wobei nur 25% der Mitglieder in Vier-Sterne- oder höheren Plänen von 94% verbleiben. Dies war nicht auf eine sinkende klinische Leistung zurückzuführen, sondern auf die statistische Anpassung der CMS -Löschung „Tukey Outlierer“ mit minimaler Branchenberatung. Die Veränderung erhöhte die Leistungsschwellenwerte, wodurch Humana Milliarden an Qualitätsbonuszahlungen und Marktwert von 4 Milliarden US -Dollar verlor. Die rechtliche Herausforderung von Humana, die argumentierte, dass CMS durch nicht transparente Prozesse gegen das Gesetz über das Verwaltungsverfahren verstoßen habe, wurde abgelehnt. Andere Versicherer, darunter UnitedHealthCare und Centene, teilen ebenfalls Bedenken hinsichtlich der methodischen Steifigkeit und das Bewertungssystem können von seinem Zweck der Verbesserung der Patientenversorgung abweichen.
Möglicherweise sind mehr auffällige Fälle von Anstalt und Scan, was weiter veranschaulicht, wie strenge Metriken die Bewertung der tatsächlichen Pflegequalität verzerren können. Im März 2023 wurden beide Versicherer bestraft, nachdem sie angeblich einen einzigen Telefonanruf „Secret Shopper“ verpasst hatten. Die Herabstufung kostete sie zig Millionen für Qualitätsbonuszahlungen und löste rechtliche Herausforderungen aus. Wie der CEO von Scan schrieb, kam die Sanktion trotz starker klinischer Leistung und Patientenergebnisse. Ein Bundesrichter entschied später im Juni 2024 zugunsten eines Scans, was CMS dazu veranlasste, die Sternbewertungen über alle Medicare -Vorteile zu neu berechnen. Diese Episode unterstreicht ein wichtiges Anliegen: Wenn die Messung nicht überprüfbare administrative Momente abhängt, kann dies eher die Qualität bestrafen, als die Qualität zu fördern.
Wie Qualitätsmessung die tatsächliche Qualität untergraben kann
Das Sternenbewertungssystem aggregiert über 40 Metriken in Bezug auf Vorsorge, Medikamenteneinhaltung, Mitgliedserfahrung und Kundendienst. Es wird jedoch überproportional die Einhaltung der Prozesse und die Dokumentation der Gesundheitsergebnisse überproportional belohnt. Pläne können sich hervorheben, indem sie die Codierung optimieren, die Dokumentation maximieren oder die Teilnahme der Umfrage steigern, ohne eine bessere Versorgung zu gewährleisten. Diese Fehlausrichtung lenkt die Ressourcen von echten Gesundheitsinnovationen. Untersuchungen eines Arbeitspapiers von NBER ergab sogar, dass besser bewertete Pläne nicht statistisch besser darin sind, Patienten am Leben zu erhalten als niedrigere Bewertungen, was grundlegende Fragen darüber aufwirft, ob das System für die Gesundheit der Patienten wirklich wichtig ist.
Noch besorgniserregender ist, dass sich MA mit höheren Proportionen von doppelten berechtigten, behinderten oder rassistisch unterschiedlichen Mitgliedern konsequent niedriger bewerten, nicht weil sie eine minderwertige Versorgung bieten, sondern weil das Bewertungssystem sich unzureichend an soziale Risikofaktoren anpasst. In einer Studie des JAMA Health Forum wurde hervorgehoben, wie Pläne, die mehr schwarze Begünstigte dienen, eine niedrigere Sternbewertung aufwiesen, selbst wenn sie andere Faktoren kontrollierten. Diese strukturelle Voreingenommenheit bestraft die Pläne effektiv, um die herausfordernde Arbeit zu erfüllen, die Bevölkerungsgruppen mit komplexen Bedürfnissen zu bedienen, und schafft einen perversen Anreiz, um sich auf Gesundheitsberechtigung zu konzentrieren.
Die Unsicherheit durch häufige Änderungen der Sternenbewertung könnte auch schwerwiegende Auswirkungen auf die strategische Planung für Unternehmen haben. Wenn ein Unternehmen wie Humana aufgrund einer technischen Neukalibrierung Milliarden verliert, sendet es eine beunruhigende Botschaft: Langfristige Investitionen in die Qualitätsverbesserung ergeben möglicherweise keine Renditen, wenn sich die Messmethoden unvorhersehbar ändern. Diese Volatilität macht die strategische Planung schwierig und entmutigt nachhaltige Investitionen in Qualitätsinitiativen.
Der wirkliche Einfluss auf die Patienten auf Patienten
Diese methodischen Mängel beeinflussen nicht nur die Gewinnungsgrade der Gesundheitspläne. Sie haben konkrete Konsequenzen für Medicare -Begünstigte. Wenn Pläne hochwertige Bonuszahlungen (QBPS) verlieren, müssen sie häufig wertvolle zusätzliche Leistungen wie Transporthilfe, Zahnschutz oder Home-Support-Dienstleistungen oder die Erhöhung der Planprämien, wie Avalere Health vorschlägt, reduzieren. McKinsey schätzt, dass CMS -Ratingänderungen Pläne über 800 Millionen US -Dollar an Boni kosten und die verfügbaren Ressourcen für solche Vorteile verringern könnten.
Darüber hinaus können Bewertungsschwankungen zu unnötigen Planschaltungen als Mitglieder führen, verwirrt darüber, ob niedrigere Sterne eine schlechtere Qualität hinweisen und Pläne unnötig verändern. Diese Übergänge stören häufig etablierte Anbieterbeziehungen und Pflegemanagementprogramme und schädigen möglicherweise die klinischen Ergebnisse. Untersuchungen zeigen, dass Störungen in den Anbieterbeziehungen zu einer verringerten Auslastung der Grundversorgung, einer erhöhten Besuche in der Notaufnahme und den höheren Krankenhausaufenthaltsraten führen, insbesondere für gefährdete Bevölkerungsgruppen mit chronischen Erkrankungen.
Darüber hinaus könnten Pläne zögern, neuartige Ansätze für die Verwaltung hochpreisberechtigter Bevölkerungsgruppen mit hohem Risiko zu steuern, wenn die demografischen Realitäten trotz klinischer Erfolg noch Bewertungsstrafen ausgesetzt sein könnten. Dieser erschreckende Effekt auf die Innovation schadet letztendlich den Begünstigten, die am meisten von kreativen Pflegemodellen profitieren könnten, und verstärkt ein System, das die Standardisierung über sinnvolle Verbesserungen der Pflegeabgabe für komplexe Bevölkerungsgruppen belohnt.
Ein Rahmen für eine sinnvolle Reform
Um die Ausrichtung des Sternenbewertungssystems zur Verbesserung der Qualitätsvorsorge für Medicare -Begünstigte wiederherzustellen, sind vier wesentliche Reformen erforderlich:
1. Stabilisieren Sie die Methodik und Verbesserung der Transparenz: CMS muss methodologische Änderungen erst nach einer robusten öffentlichen Bekanntmachung, einem aussagekräftigen Engagement der Stakeholder und angemessenen Implementierungszeitplänen vorstellen. Transparenz in der Messung, Gewichtung und Anpassung ist für die Aufrechterhaltung des Systemvertrauens von grundlegender Bedeutung und für Pläne, ihre Qualitätsstrategien entsprechend auszurichten.
2. Umsetzen umfassender sozialer Risikoanpassung: Der aktuelle kategoriale Anpassungsindex hat eine bescheidene Auswirkung gezeigt. Ein faireres Bewertungssystem muss die Einkommensunterschiede, den Status der Behinderung, die Rasse, die Sprachbarrieren und andere soziale Faktoren, die die Versorgungsbereitstellung und die Ergebnisse beeinflussen, umfassend berücksichtigen. Diese Anpassung erkennt die zusätzlichen Ressourcen an, die erforderlich sind, um äquivalente Ergebnisse für Bevölkerungsgruppen mit komplexen sozialen Bedürfnissen zu erzielen.
3.. Reorent in Richtung sinnvolle Ergebnisse: Der Schwerpunkt sollte sich auf messbare Gesundheitsverbesserungen wie reduzierte Krankenhausaufenthalte und ein besseres Management für chronische Krankheiten verlagern, anstatt sich stark auf Prozessmaßnahmen oder Umfrageergebnisse zu konzentrieren, die möglicherweise nicht mit den tatsächlichen gesundheitlichen Vorteilen korrelieren.
4. Belohnung Innovation und Gesundheitsaktienanstrengungen: CMS sollte Pläne erkennen, die sinnvolle Investitionen in die Bekämpfung von gesundheitlichen Unterschieden und die Schaffung innovativer Versorgungsmodelle für unterversorgte Gemeinschaften erfassen.
Der Humana -Fall ist neben dem beunruhigenden Telefonanruf vor dem Scan and Elevance einen kritischen Wendepunkt für die Qualitätsmessung von Medicare Advantage. Wenn ein einziger verpasster Anruf trotz starker klinischer Leistung verheerende finanzielle Strafen auslösen kann, und wenn Pläne, die Millionen von Begünstigten dienen, aufgrund methodischer Veränderungen und nicht von tatsächlichen Pflegefestiteln mehr Wert verlieren können, hat das System seinen Zweck eindeutig aus den Augen verloren.
Durch die Umsetzung der vorgeschlagenen Reformen kann CMS Sternbewertungen aus einer Compliance -Übung in einen echten Katalysator umwandeln, um eine bessere Patientenversorgung zu erhalten. Das endgültige Maß für den Erfolg sollte keine statistische Perfektion oder Einhaltung starre Verwaltungsprotokolle sein, sondern ob das System schutzbedürftige Senioren hilft, ein gesünderes und längeres Leben zu führen und gleichzeitig Unterschiede in der Pflegequalität zu verringern. Erst dann erfüllen die Sternbewertungen ihre beabsichtigte Rolle: Die Führung von Nutznießer zu wirklich überlegenen Plänen, während sie Versicherer belohnen, die sich bei der Verbesserung der Gesundheit und nicht nur der Einhaltung der Einhaltung auszeichnen.
Emmanuel ist ein Arzt aus Nigeria und ein MPH/MBA-Kandidat im zweiten Jahr an der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health and Carey Business School. Seine Arbeit konzentriert sich auf Gesundheitsfinanzierung, Lieferreform und strategische Ansätze zur Transformation von Gesundheitssystemen.
